接受非心血管手术及非产科手术的PAH患者
柯芳沈子珒等编译，董榕审校
上海交通大医院
北部院区麻醉科
肺动脉高压（pulmonaryhypertension,PH）患者在外科手术或其他手术中进行全身麻醉，会增加致命并发症的风险。PH患者在接受全麻手术或其他操作时，获得致命并发症的风险较他患者高。交感神经系统的激活、低氧血症或高碳酸血症以及机械通气和PEEP会对肺血流动力学产生严重影响，随着急性右心室失代偿和心脏骤停的迅速发生，比如迅速出现的急性右心衰和心跳骤停。术后腹胀、体液转移和疼痛也会对右心室功能和心输出量产生负面不良影响。即使在专家共识中提出了围术期护理，PH患者的围术期死亡率仍明显高于无PH患者。
患者选择、考虑非手术选项、在可能情况下不使用全麻、优化PH药物、适当及时转换为非肠内治疗以及熟悉PH的麻醉医生进行术中管理，对于改善这些高危患者的预后可能至关重要。选择采用非手术治疗方式、条件允许时采用非全麻方式、使用优化PH的药物、尽可能早的采用非肠内治疗方式以及选择熟悉PH的麻醉医生进行术中管理，对于改善这些高危患者的预后至关重要。
这篇发表于BJA杂志的综述对PH和其与麻醉和手术应激相关病理生理做了概述。系统地回顾了接受大手术的PH患者的临床研究，并根据现有证据和专家意见提供了建议。
PH的定义与治疗
肺动脉高压（PH）是指右心导管插入置入术（RHC）时的平均肺动脉压（mPAP）大于或等于25mmHg。在年PH世界研讨会上，由于25mmHg比正常值高出2个标准差以上（表1），建议将mPAP上限降低至20mmHg。因此根据血流动力学、病因和病理特征将PH患者分为五个临床类型（表1）。
肺血管扩张治疗主要适用于治疗1型（动脉型肺动脉高压）和4型（慢性血栓栓塞性PH）（CTEPH的治疗选择首选治疗方式是肺动脉内膜切除术）。在大多数情况下，2型和3型PH患者的PH管理治疗方式主要集中在潜在相关的心脏或肺部疾病上。
国际PH指南强烈建议PAH患者经验证的风险评估评分应影响治疗的类型和强度国际PH指南强烈建议PAH患者应根据已验证的风险评估评分来决定治疗方案和治疗强度。其目的是达到并维持所有患者的低风险状态，从而提高生存率。当其他治疗失败时，肺移植（通常是双侧肺）仍然将是治疗PAH的最终选择。
在英国，疑似PH患者在国家委托授权的中心接受评估，以确定诊断和接受适当的管理治疗。PAH和CTEPH患者很少见，PAH患病率小于50/万。然而，由于专家专业的护理和先进的治疗，PH患者的寿命延长，越来越多合并症患者得以耐受外科或医疗内科紧急情况。
围术期RV衰竭的病理生理学研究
右心室与肺循环的充分耦合对于维持PH患者的心输出量至关重要。大多数严重重度PH患者表现出明显的右心室适应不良或与肺循环“去耦合”，伴有右心室舒张障碍及较高的右室充盈压。右心室-肺动脉耦合和心肺循环对围术期应激源的反应是围术期PH患者预后的重要决定因素。
进行性PH会导致冠状动脉血流减少，冠状动脉血流储备减少，心肌毛细血管内血液浓度降低心肌毛细血管密度降低，并有可能降低血液中的有效氧张力氧分压。重复周期性的RV缺血改善心室适应不良和去耦合。RV的缺血又将导致心室适应不良和去耦合。
等长自身调节是肺血管阻力（PVR）升高时右室收缩功能的维持保持，这是一种内在适应，使右室能够维持每搏输出量，而不必依赖于Frank?Starling机制。然而，影响右室顺应性自动调节的术中干预（如交感神经阻滞，如：脊髓麻醉、胸段硬膜外麻醉、血管迷走神经刺激或应用负性肌力作用的麻醉药物）或过度降低肺小血管顺应性（如微栓塞，正压通气、肺动脉阻断或止血带释放后的细胞因子风暴）可导致右室衰竭和猝死。
右心室功能的负荷依赖性变化也会对心输出量产生负面影响。右心室前负荷的过度增加（例如，液体管理、液体重新分布，或是输血）会增加室壁压力和心内膜缺血，并导致严重的三尖瓣反流和右心室收缩功能障碍。肥厚、纤维化伴舒张功能不全的右心室前负荷过度降低（例如，迷走神经过度活跃、出血、过度利尿、血管扩张、腹内压升高导致的静脉回流受损、和腔静脉受压）可导致右心室失代偿和低心输出量状态。因此，围术期通过控制心输出量来优化右心室的前后负荷围术期应通过控制右心室的前后负荷来优化心输出量，并支持保证右心室功能，以确保心肌灌注，从而避免或者预见围术期的特殊情况。
肺动脉高压患者围术期结局分析
年到年间，美国对万非心脏手术中超过14万名PH患者进行了编码研究，结果显示，PH患者中有4-8%发生了重大心脏事件和死亡，而无PH患者为1-2%（P0.）。PAH患者围术期死亡率为8.3%，心肌梗死发生率为4.3%，脑卒中发生率为1.9%。在12项包括PAH和CTEPH患者的研究中，他们接受了“主要”或“次要”手术（根据体腔损伤），67%的患者进行了有创的血流动力学监测。择期手术的围术期死亡率为3-18%，死亡主要与术后48小时内发生的右心室衰竭有关。在唯一一项前瞻性多中心研究中，75%的手术在专业的PH中心进行，总死亡率为3.5%。美国一家大型PH中心报告了例非心脏手术病例（-年），其中45%为中高危手术，大多数患者在全麻下进行，其中55%使用动脉血压监测，6%使用肺动脉导管监测，84%使用肺血管扩张剂，82%使用了升压药。主要并发症像如右心室衰竭和严重心律失常占27%。总的来说，择期手术30天死亡率为3%，急诊手术的30天死亡率高达15%。与年同一组的先前研究相比，死亡率从7%下降到3%。
目前没有关于2型或3型PH患者围术期特殊风险的研究报道。但是，这些PH类型的患者被纳入了队列研究和编码研究。现有数据表明，他们围术期的总风险是增加的，但低于PAH患者。
特定程序和患者相关风险
PH患者的围术期风险受患者自身因素的影响，包括PH和RV功能障碍的严重程度、运动能力和功能状态；手术因素包括手术的紧急程度、时间长短和类型。从这些报告中我们可以得知，接受普外科手术的PAH/CTEPH患者的预测死亡率为2-18%，肝移植手术为35%，骨科手术达7%。急诊手术后死亡率明显增高（15-50%）。美国编码研究比较了不同类型手术中PH患者和非PH患者的并发症，包括死亡的，：神经外科，13.0%和4.1%（P0.）；胸部手术，12.2%vs5.6%（P0.）；血管外科手术，11.2%vs7.3%（P0.）；普外科手术，9.3%vs2.7%（P0.）。
骨科手术
下肢关节手术有可能导致出现骨髓、骨水泥和骨碎片在手术过程中引起肺栓塞，导致PVR增加和急性右心室衰竭。编码研究报告任一类型的PH患者行全髋关节置换术的校正死亡率增加了4倍（2.4%vs0.6%）；并且PAH组的死亡率更高（5%的死亡率；95%置信区间[CI]，2.3-7.7%）。Ramakrishna和他的同事随访了名具有良好特征性的PH患者，并报告了接受骨科手术的患者30天死亡率为7%。同样，Seyfarth和他的同事报告了16例口服药物治疗PAH的患者接受大手术或关节置换手术，其中4例只进行全身麻醉，8例全身麻醉联合局部区域麻醉，4例只进行局部区域麻醉，其结果是1例死亡（6.3%）、6例发生围术期的常见严重并发症（38%）。英国SheeffieldPH中心最近报告了14例PAH/CTEPH患者接受关节置换手术（10例在局部区域麻醉下进行，4例在全身麻醉下进行）；60%的患者接受了围术期前列环素治疗。术后接受高度依赖的PH专家护理的有PH专家的高依赖病房病人，并无死亡病例报道。
腹腔镜手术
腹腔镜手术需要将CO2注入腹腔，使腹腔内压力达到12-15mmHg。腹内压增加可导致静脉回流减少和心输出量降低。膈肌上移和头低位对肺顺应性和功能残气量的影响可能使这种情况更加复杂。快速注入CO2也会引起迷走神经性心动过缓，这对于肺动脉高压患者会导致右室增大、右冠状动脉血流受阻和心脏骤停。在注入CO2后5分钟内，需要依靠增加分钟通气量或腹部放气应对呼气末CO2的增加，以避免肺血管阻力的增加。肺动脉高压患者在腹腔镜手术中存在多种机制导致RV/PA失衡。可能解决方案包括最低限度和缓慢的CO2注入，以及早期转为开放手术。目前还没有对肺动脉高压患者进行腹腔镜与开腹手术比较的研究，但在计划任何手术时都应考虑腹腔镜手术相比开腹手术的优势（如疼痛、出血）。
肝移植
高达5%的等待肝移植患者会发展为门脉肺动脉高压（PoPH；以mPAP和PVR增加为特征）。如果不使用肺血管扩张剂或肝移植治疗，将导致右心衰竭甚至死亡。门脉肺动脉高压患者肝移植术后1年的死亡率是非门脉肺动脉高压患者的两倍（15-35%vs7-15%）；目前认为mPAP35mmHg的患者不适合原位肝移植，除非他们对肺动脉高压治疗有反应。然而，关于门脉肺动脉高压是否应被视为肝移植的适应症而非禁忌症，以及在评估患者时是否应将PVR和RV功能与mPAP一起考虑（在PVR正常的情况下会导致mPAP增加）以解释肝脏疾病中经常出现的心输出量增加的问题上目前仍有争论。
围手术期处理流程
目前还没有广泛认可的肺动脉高压患者围手术期处理流程。我们的共识列出了11个相关临床问题，并对每项建议的证据水平进行了评估。证据分为A级（来自多个随机临床试验或荟萃分析的数据）、B级（来自单个随机试验的数据）或C级（专家意见一致和/或小型研究、回顾性研究、登记）。
术前计划
建议1：考虑到肺动脉高压患者全麻及在镇静下进行手术时存在并发症风险，应及时召开多学科病例讨论。如有可能应采用非手术或局部/区域麻醉替代。
术前风险评估
建议2：为制定准确的术前风险评估，应包括对患者RV功能和RHC的详细评估。应尽一切努力尽量减少与手术相关的风险因素，并根据欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会（ESC/ERS）指南优化肺血流动力学/右心功能，并在手术前最大限度地治疗基础疾病。
肺动脉高压患者的手术应该在哪里进行？
建议3：择期手术应该在有丰富的肺动脉高压治疗经验的外科医生、麻醉医生和重症监护医生团队的中心进行。急诊手术时，当地团队应寻求这样的专业团队紧急支持。
风险预测与知情同意
建议4：对于需要外科手术的肺动脉高压患者，应告知其围手术期并发症的风险，包括死亡及ECMO在内的高级心脏支持。除急诊手术外，应和患者充分沟通并给予患者足够的时间决定是否手术。
围手术期肺血管扩张剂治疗的优化
建议5：对于等待手术的肺动脉高压患者，应仔细评估麻醉风险，并在手术前根据需要对肺血管扩张药进行调整或升级。例如改用静脉给药途径替代口服制剂，或升级为静脉或吸入前列腺素。上述治疗应在手术后继续维持。
围手术期监护
建议6：推荐进行有创血流动力学、混合静脉血氧饱和度等监测手段。在某些情况下应考虑更多高级监测。
术中管理
建议7：肺动脉高压患者术前应制定详细的麻醉管理计划，最好经过多学科讨论。在可能的情况下，应优先考虑局部麻醉，避免全身麻醉。诱导前有创动脉血流动力学监测十分重要，对于预期有明显液体丢失或出血的大手术，应同时考虑CVP监测。备血管升压药以应对诱导药物或神经阻滞的血管舒张作用。在大多数高危病例中，还应在麻醉诱导前和术后继续使用血管活性药。术中通气应采用低平台压的“RV保护”策略。另外应充分镇痛，早期拔管。
术后处理
建议8：肺动脉高压患者择期手术后应常规在ICU进行至少48-72小时的血流动力学监测。
肺动脉高压危象的处理
及早发现肺动脉高压危象至关重要。肺动脉高压危象的特点是PVR和右心室充盈压升高，心输出量减少，低血压以及心力衰竭。诱因包括麻醉诱导（血管扩张）、喉镜检查、低氧血症、正压通气、拔管、围手术期炎症和微肺栓塞、心律失常和术后液体分布改变。管理步骤概述如下：
1.积极治疗低血压，但不停止使用肺血管扩张剂。血管活性药物包括去甲肾上腺素（可达0.5mg/kg/min）和低剂量血管加压素（可达0.04U/min）。
2.使用吸入和静脉肺血管扩张剂减少术后PVR。对机械通气患者来说，吸入NO是一种理想的快速有效的药物。雾化制剂包括前列环素（超声雾化）、伊洛前列素和米力农。静脉注射药物包括前列环素和西地那非。
3.通过优化前负荷（CVP目标8-12mmHg）、心肌收缩力和后负荷改善RV功能。充分的前负荷需要监测容量反应性。适宜的血管活性药物包括多巴酚丁胺、多巴胺和米力农。后负荷降低取决于PVR降低。
4.ECMO支持RV可作为术后恢复或等待肺移植的手段。
建议9：肺动脉高压患者最好在具有有创性血流动力学监测、超声心动图、吸入和静脉肺血管扩张剂、血管活性药和正性肌力药物的中心进行手术。肺动脉高压危象应及时预测和管理。部分患者可能需要ECMO支持。
围手术期的心肺复苏、ECMO和肺移植
建议10:围手术期血流动力学不稳定的肺动脉高压患者可考虑ECMO。相应策略应提前在多学科讨论进行讨论。即便是内镜检查等小手术也应充分镇静。
建议11:需要内镜检查的严重肺动脉高压患者应在肺动脉高压中心由经验丰富的医生监护。
点评在对已知PAH或CTEPH的患者进行外科、内镜或其他手术时，应仔细考虑风险和收益。此类侵入性操作应在专业的肺动脉高压中心和心脏中心进行，在这些中心可以采取结构化的围手术期多学科协作治疗，包括术前优化、围手术期血流动力学监测和并发症管理，包括肺动脉高压危象的早期识别和及时治疗。如果由于急诊手术而无法转移到专业的肺动脉高压中心的患者，则应寻求肺动脉高压管理团队的术前建议。未来研究的方向包括心肺功能锻炼在肺动脉高压患者风险评估中的作用、运动治疗在优化中的作用以及肺动脉压临界值的风险。柯芳沈子珒等编译，董榕审校
原始及参考文献
1.PriceLauraC,MartinezGuillermo,BrameAimeeetal.Perioperativemanagementofpatientswithpulmonaryhypertensionundergoingnon-cardiothoracic,non-obstetricsurgery:asystematicreviewandexpertconsensusstatement.[J].BrJAnaesth,,:-.
2.SmilowitzNathanielR,ArmaniousAndrew,BangaloreSripaletal.CardiovascularOut
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