接诊遇到急腹症,一文带您快速搞定

经常可以看到捂着肚子来就诊的患者，那么来了急腹症患者，如何识别病因？

一、腹痛的特点“腹痛隔肚皮、难解其中迷”●腹痛是非常常见的急诊主诉，但诊断也很有挑战。●腹痛的性质和程度很难界定，感觉因人而异。●腹痛的部位和程度会随着疾病的发展而变化。●看上去还可以的病人也可能危及生命；疼痛很剧烈的病人反而平稳。二、急诊腹痛的流行病学特点●腹痛症状约占来诊患者的10%，其中相当一部分病人在完成病史、查体和实验室检查后仍诊断困难。●老年人、免疫功能低下、育龄期妇女和孕妇的腹痛更应提高警惕。●老年人更容易发生危及生命的腹痛，包括憩室炎、主动脉瘤破裂、肠系膜血栓等。●免疫功能低下病人，症状不典型，实验室检查缺乏特异性，需要考虑的病原更多等。●育龄期妇女和孕妇，警惕宫外孕所致腹痛、盆腔脏器、增大的子宫带来的问题。三、腹痛是最常见的主诉之一●50岁以上患者的常见诊断：胆囊炎（21%）非特异性腹痛（16%）阑尾炎（15%）肠梗阻（12%）其他（憩室炎、疝、肿瘤、血管）●50岁以下患者的常见诊断非特异性腹痛（40%）阑尾炎（32%）胆囊炎（6%）肠梗阻和胰腺炎（各2%）四、腹痛的病理生理机制

传导神经纤维

神经末梢分布

传导速度

对刺激反应

疼痛性质

定位性识别能力

躯体痛

躯体感觉神经纤维

致密

快

敏感

剧痛

准确

内脏痛

内脏神经纤维

稀疏零散

慢

不敏感

钝痛

定位模糊，

范围较弥散

牵涉痛

与病变器官为同一脊髓阶段的神经纤维

过敏性

疼痛

固定在

特定区域

五、急性腹痛患者的诊断思路

●定位——根据腹痛部位及腹痛形成机制确定可能的受累脏器。

●定性——根据腹痛的性质和伴随症状确定腹痛的类型。

●定因——在定位和定性的基础上结合实验室检查确定腹痛的病因。

六、腹痛部位所对应的疾病

腹痛部位

腹内病变

腹外病变

上腹部

右上

十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性胰腺炎、右膈下脓肿等

右下肺及胸膜炎症，右肾结石或肾盂炎

中上

胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等

心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒

左上

急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等

右下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛

脐周

小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性胰腺炎等

各种药物或毒素引起的腹痛

下腹部

右下

阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等

右输尿管结石

下腹

宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病疼痛往往偏向一侧

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下

腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等

左输尿管结石

七、急性腹痛的诊断——定性

●炎症性腹痛：腹痛+腹膜刺激征+发热。

●穿孔性腹痛：突发性持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹或板状腹。

●梗阻性腹痛：阵发性腹痛+腹胀+呕吐+排泄功能障碍。

●出血性腹痛：腹痛+休克+内（腹穿抽出不凝血或胃管内血液）或外（呕血、便）出血。

●损伤性腹痛：外伤史+腹痛+内出血或腹膜炎体征。

●缺血性腹痛：

1）各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤及系膜较长的肠扭转，肠系膜动脉阻塞，静脉血栓。

2）腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性，可伴阵发性加剧。

3）症状与体征不相符。

4）出现体征时往往合并肠坏死。

●全身性疾病及功能紊乱所致急性腹痛

1）腹痛无固定部位，呈间歇性，一过性或不规则。

2）症状可轻，可重，体征轻。

3）无固定的腹痛压痛，肌紧张及反跳痛。

八、急腹症的误诊、误治

大部分以急性腹痛来就诊的患者最后被确诊为上述的疾病，但是在临床上也存在不少常见的内科疾病仅仅表现为腹痛，被送到消化科后发现是其他内科疾病，而被误诊误治。

●过敏性紫癜

腹型紫癜，表明胃肠道也有出血点，有50%的腹型紫癜的腹部症状比皮肤紫癜出现的时间早，因而容易出现误诊的情况。具体诊断的注意事项如下：①是否出现过敏性水肿和关节疼痛；②注意出现存在消化道出血情况；③注意是否有尿常规异常及肾损害的情况；④胃镜检查提示胃十二指肠粘膜出现特征性改变。

●急性心力衰竭

急性心力衰竭，静脉回流障碍，肝包膜急剧牵拉、胃肠道平滑肌痉挛而出现腹痛，严重者酷似急腹症，有时急性肝淤血快于肺淤血，腹痛明显而呼吸困难不明显，容易出现误诊。静脉输液过程中会造成患者疼痛加剧，系心脏负荷加重导致。注意事项：需考虑到存在急性心衰的可能，按照急性心衰治疗腹痛症状缓解时有利于诊断。

●糖尿病酮症酸中毒

目前对于糖尿病酸中毒致腹痛的原因不明确，可能是：毒物刺激腹腔神经丛、电解质紊乱缺钾缺镁致急性胃扩张和麻痹性肠梗阻、严重脱水引起平滑肌痉挛。检查血糖、尿糖及酮体有助于诊断。

●急性白血病

以急性腹痛为首发症状的少见，可能与白血病细胞浸润胃肠道，消化性溃疡等有关。询问病史及完善骨髓血细胞检查有利于诊断。

●肺炎

大叶性肺炎在靠近下肺的炎症有时可伴有剧烈的上腹痛，而下叶肺部刺激引起的疼痛可沿膈肌反射到下腹引起下腹痛。完善全身、全面的检查有利于确诊。

其他疾病，如急性心梗、主动脉夹层、系统性红斑狼疮等均可以急性腹痛为唯一首发症状。应对疾病全面认识，避免误诊。

九、急性腹痛的处理原则控制急腹症的主要目标：——稳定生命体征（ABC）——缓解疼痛和其他伴随症状（镇痛、止吐、抑酸、解痉）——快速明确病因——必要时请专科会诊

参考文献

朱华栋.急腹症的鉴别诊断与处理;第十二届中国中西医结合学会灾害医学专业委员会学术年会暨灾害医学与急危重症高端论坛、国家级继教项目“心肺复苏与急危重症学习班”、广东省继教项目“心肺复苏与急危重症培训班”,中国广东深圳,F,[C].

戴明燕,陈友方,胡先忠.我院34例内科急腹症误诊分析[J].中国实用医药,,10(14):39-41.

作者

纽巴伦

编辑

beartwo

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