牛思泉NSTEMI合并糖尿病GPI应用
本病例患者冠脉三支严重弥漫性狭窄，回旋支闭塞，且冠脉管腔发育细小，病变较长，SYNTAX评分32.5分，合并糖尿病，再狭窄几率较高，建议其首选冠脉搭桥，患者家属拒绝后行分期PCI手术。又因支架较长，支架急性血栓形成风险较大。给予三联抗血小板治疗，可大大降低急性血栓风险。GPI药物起效快，抗血小板疗效确切，对于急性心肌梗死病人早期干预，可临床获益，并不明显增加出血风险。本病例GRECE评分分，属中危组，院内死亡率1％～3％，出院6月死亡率3％～8％，TIMI评分5分，且合并糖尿病，属高危NSTE-ACS患者。PRISM-PLUS研究证实替罗非班可显著降低TIMI评分高危≥4分患者急性期缺血风险34％。替罗非班实现TIMI评分高风险患者长期显著获益，TIMI评分越高，UA/NSTEMI患者因替罗非班治疗所得长期获益越显著。
病史资料（女，64岁，52kg）就诊时间：年5月。
主诉：发作性心前区不适4年余，加重6天。
现病史：患者4余年前活动时出现心前区不适，伴颈部紧缩感，无头晕、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰，休息数分钟后自行缓解，未在意、未治疗。此后上述症状间断发作，性质同前，持续数分钟可缓解。6天前无明显诱因上述症状再发加重，伴胸闷、心慌，持续数分钟始能缓解，就诊于“医院”诊治，诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，今为求进一步治疗来我院。门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死killipⅠ级”收入我科。发病来，神志清、精神可，饮食、睡眠正常，大、小便正常，近期体重无明显变化。
危险因素：Ⅱ型糖尿病
既往史：“糖尿病”病史3年，最高空腹血糖16.7mmol/L，未规律口服降糖药物，血糖控制欠佳。无高血压病史，无肝炎、结核及其他传染病史，无外伤、手术史，无药物及其它过敏史，否认有输血、献血史。按时进行预防接种。
体格检查：T36.0℃，P72次／分，R20次／分，BP/60mmHg发育正常，营养良好，无病容，表情自如，体位自主，步态正常，神志清楚，检查合作。头颅正常，无畸形，瞳孔等大等圆，直径约3mm，双眼对光反射灵敏。扁桃体无肿大。咽无充血。颈软，无抵抗感，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，未闻及明显血管杂音。口唇无绀紫，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心前区未触及震颤，心界无扩大，心率72次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝肋缘下未触及，双下肢无水肿，周围血管征阴性，无杵状指（趾）。肝脏肋下未触及。Murphy征阴性。脾肋下未触及。无输尿管压痛点。四肢无水肿。四肢肌张力正常，四肢肌力正常，生理反射存在。病理反射未引出。
其他资料：入院心电图：窦性心律，ⅡⅢaVF导联异常Q波。心脏彩超示：二尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能正常，LVEF61%。
生化检查：心肌酶：TNT0.9μg/L，MYO59μg/L，均明显升高糖化血红蛋白：9.9%
初步诊断病症：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高性心肌梗死，KillipⅠ级；2）2型糖尿病。
冠脉造影给药情况：阿司匹林mgqdpo；氯吡格雷75mgqdpo。
造影结果（一）：RCA近中段80％～95%弥漫性狭窄。
造影结果（二）：LCA中段80％～95%弥漫性狭窄，LCX近段闭塞。
造影结果（三）：LCA中段80％～95%弥漫性狭窄，LCX近段闭塞
造影结果（四）：LCA中段80-95%弥漫性狭窄，LCX近段闭塞.
分析判断及应用策略：1.SYNTAX评分32.5分，建议首选冠脉搭桥，但患者家属拒绝；2.拟先行LCX介入干预；视具体情况择期行LAD及RCA介入干预；若LCX开通成功，则考虑行LAD支架植入，而后择期行RCA支架。
手术过程给药情况：PCI前，冠脉内替罗非班（艾卡特
）给药10ml（0.5mg），后以0.15μg/kg/min维持滴注普通肝素单位。手术过程（一）：球囊扩张（2.0×15mm）（上图）；球囊扩张后（下图）。
手术过程（二）：LCX支架定位（EXCEL2.5×24mm）（上图）；LCX支架释放（下图）。
手术过程（三）：LCX支架释放后。
手术过程（四）：LAD导丝测量（上图）；LAD球囊扩张（2.0×15mm）（下图）。
手术过程（五）：LAD球囊扩张后（上图）；LAD支架定位（海利欧斯2.5×38mm）（下图）。
手术过程（六）：LAD支架释放（上图）；LAD支架释放后（下图）。
手术过程（七）：LAD支架释放后（上图）LAD支架释放后（下图）。
术后给药及随访术后给药：继续盐酸替罗非班（艾卡特?）以0.15μg/kg/min维持，静脉给药24小时。阿司匹林mgqdpo；氯吡格雷75mgqdpo；阿托伐他汀20mgqnpo。
术后随访：随访时间：1月。随访结果：患者未发生MACE，未有出血。
病例总结病变处理总结：患者冠脉三支严重弥漫性狭窄，回旋支闭塞，且冠脉管腔发育细小，病变较长，SYNTAX评分32.5分，合并糖尿病，再狭窄几率较高，建议其首选冠脉搭桥，患者家属拒绝后行分期PCI手术。
术中应对总结：因支架较长，支架急性血栓形成风险较大。给予三联抗血小板治疗，可大大降低急性血栓风险。
GPI用药心得：GPI药物起效快，抗血小板疗效确切，对于急性心肌梗死病人早期干预，可临床获益，并不明显增加出血风险。本病例GRECE评分分，属中危组，院内死亡率1％～3％，出院6月死亡率3％～8％，TIMI评分5分，且合并糖尿病，属高危NSTE-ACS患者。PRISM-PLUS研究证实替罗非班可显著降低TIMI评分高危≥4分患者急性期缺血风险34％。替罗非班实现TIMI评分高风险患者长期显著获益，TIMI评分越高，UA/NSTEMI患者因替罗非班治疗所得长期获益越显著。
病例点评李运田教授：患者的症状根据指南推荐，首选搭桥，应与患者家属进行沟通。如患者不选择搭桥术，可进行血管血运重建或局部血运重建。其次，糖尿病合并多支病变采用何种血运重建方式一直是争论的焦点，本例患者虽然SYNTAX评分32.5分，但由于其前降支远段亦存在部分狭窄，冠脉搭桥手术效果不一定优于PCI。再者，肝素与替罗非班联用时，应适当减少肝素用量以进一步降低出血风险。
牛思泉医师：本例患者LCX近段完全性闭塞，LAD中远段亦存在严重狭窄，此类情况下，应如何选择一次性PCI或分次PCI？
白秀萍教授：冠状动脉病变特点是决定冠脉搭桥或支架术的先决条件，而患者各脏器功能状态（肝、肾功能，呼吸功能以及心功能等）也是选择手术的必要条件。正确的手术方式是医师根据患者的冠脉病变情况、年龄、病史、体征以及各脏器的功能状态综合评定的。随着冠脉介入水平的提高，即便患者术前SYNTAX评分较高，在适当的术中操作及术后抗凝的基础上，行PCI手术临床效果可能并不劣于冠脉搭桥。此外，亦可选择杂交手术，各取所长，使患者得到最大受益。就本例患者而言，个人倾向于PCI治疗，患者多支病变，可以行分次PCI手术。
曾玉杰教授：多支病变PCI复杂程度及手术风险远高于单支病变，其血运重建策略亦存有争议。就其PCI策略而言，对于非ST段抬高的急性冠脉综合征患者，开通单支或多支血管。应根据患者一般状况及其他血管的狭窄程度再决定是否继续开通其他血管。本例患者回旋支为闭塞血管，但前降支中远段亦存在80％～95％弥漫性狭窄，TIMI血流2～3级，我个人认为回旋支和前降支一次性PCI对患者预后更为有利。
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