屏山县职工医疗保险政策
职工医疗保险政策
屏山县医疗保障局于年3月组建以来，主要负责职工医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、生育保险、医疗救助、建国初期参加革命工作的退休干部医疗照顾、离退休干部和副厅级以上退休干部医疗待遇、二等乙级以上革命伤残军人医疗保障等工作;负责医疗保障基金监督管理;负责全县统的药品、医用耗材和医疗服务项目、医疗服务设施等医疗保障目录和支付标准等工作。
一
职工基本医疗保险、补充险、生育保险参保缴费
(一)基本医疗保险参保:
有用人单位的基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳;以个人身份参加职工基本保险,由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。由税务部门负责征缴。
(二)补充保险参保:
1.在职按缴费工资的0.4%缴纳;2退休和在职60元/人年。
(三)生育保险参保:
有用人单位的两项(职工基本医疗保险、生育保险)保险费由用人单位和职工共同缴纳。
二
职工基本医疗保险待遇
(一)门诊待遇。
1.门诊个人账户:划入标准(退休以前分年龄段按个人缴费工资比例):35岁以下按2.7%划入;36岁45岁按3.2%划入;46岁以上至退休按3.7%划入;退休人员按年个人账户划转标准划入。
2.门诊特殊病:有关疾病种类、申报、待遇有效期、报销比例和报销限额、报销方式。
(1)疾病种类,分为3类:
①第一类(17种):系统性硬化病(硬皮病)、风湿性心脏病、原发性高血压(伴有靶器官损害或临床相关病变)、糖尿病(伴有并发症)、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病(Ⅰ型肺结核除外)、类风湿关节炎、帕金森综合症、重症肌无力、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠状动脉狭窄)、慢性肾功能衰竭(透析病人除外)、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、精神类疾病(包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞、阿尔茨海默病)。
②第二类(11种):肝硬化(失代偿期)、强直性脊桂炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先天性心脏病(限肺动脉高压)、慢性骨髓炎，冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架置入或搭桥术后)、肌萎缩性侧索硬化症、艾滋病1恶性肿瘤(原位病除外)。
③第三类(10种):器官成骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、恶性肿瘤门诊放疗或化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、血友病门诊相关检查及治疗、耐多药肺结核相关检查及治疗、系统性红斑狼疮相关检查及治疗、地中海贫血病相关检查及治疗、肝豆状核变性相关检查及治疗、普拉德-威利综合征相关检查及治疗、原发性生长激素缺乏症相关检查及治疗。
(2)申报认定事宜:
①申报认定地点:市内二医院;已选异地居住人员在屏山县医保局职工医保窗口办理;
②应提供资料:近一年医院的疾病诊断证明书、与申报病种相应的检查报告及病史资料、社保卡或身份证复印件;
③续办时间:到期当月必须重新申报审批后才能继续享受门诊特殊病待遇。
(3)认定待遇有效期:审批通过的次月起享受待遇，除甲状腺功能亢进或减退、肺结核病(I型肺结核除外)两种疾病为1年外，其余疾病申报一-次有效期为5年。超过6个月未进行门诊特殊病治疗或出现中断用药达6个月的，停止享受门]诊特殊病待遇。
(4)报销比例及报销限额:
第一类门诊特殊病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销元。第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销元。第三类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销住院和门诊疾病报销累计每年不超过30万元。
3.谈判药品和部分高值药品:
提供近一年的病情证明书、相关检查单和病史医院医院申请认定，在指定供药机构购药报销。如:阿扎胞苷、曲妥珠单抗、阿法替尼等药品。
(二)职工基本医疗保险住院待遇
1.职工基本医疗保险：
(1)住院待遇起始期:灵活就业人员首次参加职工医疗保险，缴费满12个月后的次月起享受住院报销;单位参保人员首次参保从缴费次月起享受住院报销;间断缴费超过6月自行脱保，脱保期间的住院费用不予报销。
(2)住院医疗费用报销标准如下:
(3)最高支付限额:职工基本医疗保险门诊和住院待遇支付限额30万/年。
(三)职工补充医疗保险待遇
1.报销标准:被保险人在保险期间，个人当年住院和三类门诊特殊病自付合规医疗费用达到元以上的，按照以下分段比例赔付。
2.最高支付限额:职工补充医疗保险32万/年。
(四)生育保险待遇
参保人员(含灵活就业、失业保险金代缴人员)连续缴费12个月后，待遇政策如下:
1.医疗费用。符合计划生育政策的正常生育医疗费用按下列标准定额支付。
2.生育津贴。生育津贴由医疗保险经办机构支付给用人单位。对财政全额拨款的机关事业单位在编人员，基金不予支付生育津贴;对财政差额拨款、自收自支的事业单位人员和企业等参保人员，生育津贴由基金支付，生育津贴与产假(含生育假)期间的工资不重复享受。
三
职工基本医疗保险和生育待遇报账流程
(一)门诊特殊疾病报销流程:
①参保医院产生的门诊特殊疾病费用，在医院即时报销;
②医院或已选异地居住人员的门诊特殊病费用，提供以下资料:门诊发票、处方、费用清单、门诊特殊疾病申报确认表、社保卡复印件等资料交屏山县医保局职工医保窗口报销。
(二)住院报销流程:
①市内就医报账流程。医院住院，凭社保卡或身份证在出院时即时结算基本医疗保险和补充医疗保险费用，实行“一站式”服务。
②异地就医报账流程。医院就医的，因长期异地居住、急诊或转医院住院的，经备案后可凭社保卡即时报销结算(含职工补充医疗保险结算);其余住院患者全额现金垫付，出院后两月内提供以下资料:费用汇总清单、发票原件、出院证明、外伤承诺书和病历复印件(外伤住院患者提供)、社保卡复印件等资料到屏山县医疗保障局职工医保窗口报销。
(三)职工补充医疗保险报销流程:
医院实行”一站式”结算;异地就医现金垫付人员职工补充医疗保险报销:由县财产保险公司专职人员每月20号提取支付数据，由保险公司进行赔付，赔付金额直接拨付到患者社保卡或银行账户。超基本医疗保险最高支付限额(30万)以上患者，需将病历首页、入院病历、病程记录、出院证、医疗费用汇总清单、发票原件(社保报销联)资料交县财产保险公司,审核赔付金额直接拨付到患者社保卡银行账户。
(四)生育待遇报销流程:
1.医院住院的，凭有效计划生育服务证、社保卡等资料即时报销。
2.医院就诊:凭有效计划生育服务证、发票原件、出生医学证明、男女双方社保卡复印件、病情证明书等资料到医保局报销。
四
打击欺诈骗保
(一)定点医疗机构的欺诈骗保行为
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的;为参保人员提供虚假发票的;
2.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;
3.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的；
4.为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的;
5.挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。
(二)定点零售药店的欺诈骗保行为
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的；
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。
(三)参保人员的欺诈骗保行为
1.伪造假医疗服务票据，骗取医保基金的；
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。
(四)医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的；
2.违反规定支付医疗保障费用的。
(五)欺诈骗取医保基金行为的处理
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，并按骗取金额二倍以上五倍以下的处罚。骗取医保基金元以上的案件移交公安机关处理。
(六)举报方式
1.举报投诉屏山县医疗保障局:-;
2.举报信件:举报信件及相关书面资料邮寄至屏山县医疗保障局;
3.举报情况经查证属实，按相关规定可适当给予奖励。
咨询-(职工)
-(居民)
监督举报-
单位
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