见多了心梗,这些ST段抬高,诊断却是h

导语

ST段抬高就一定是心肌梗死了吗？答案是否定的

来源：急诊医学

ST段抬高就一定是心肌梗死了吗？答案是否定的，下面几种情况亦可出现ST段抬高，这些你知道吗？

1、早期复极：

主要心电图特征：①ST段从J点处凹面向上抬高，V3、V4导联较明显，AVR导联一般不抬高；

②ST段抬高可持续存在多年；

③凡有肢体导联ST段抬高者，必有胸前导联ST段抬高；

④可有T波改变，T波高耸或倒置；

⑤可出现R波降支粗顿或有切迹；

⑥运动或心率加快可使ST段恢复正常水平。

注：可以从ST段抬高形态、程度，持续时间及动态演变等方面与急性心肌梗死鉴别，临床中可结合病史，其它检查化验等指标进行鉴别。

2、Brugada综合征

这是一种常染色体显性遗传的钠离子通道疾病。心电图表现为右胸导联ST段抬高分为三型：

①I型：ST段呈穹窿型抬高，J波或者ST段抬高程度≥2mm，伴有T波倒置，ST段和T波之间无或很少等电线分离；

②II型：ST段呈马鞍型抬高，J波或者ST段抬高程度≥2mm，ST段呈下斜型抬高，，后半段抬高程度≥1mm，T波正向或双向；

③III型：右胸导联ST段抬高＜1mm，呈穹窿型或马鞍型抬高。（注：诊断本病需结合患者症状及家族史）

3、急性心包炎：

心电图特征：

①ST段抬高：急性期aVR导联ST段压低外，广泛导联ST段凹面向上抬高；

②T波急性期呈直立，以后逐渐演变为低平或倒置；

③QRS波低电压，电交替；

④早期可有PR改变，PR导联抬高（除AVR导联PR段下移）

⑤窦性心动过速等心律失常出现。（注：下图来源于网络）

4、急性肺栓塞

肺栓塞心电图表现：

①V1-V3导联ST段呈弓背型轻度抬高，T波倒置（下图箭头处），但V4-V6导联T波直立，无急性心肌梗死的演变规律。

②电轴右偏＞90°；可呈SⅠQⅢTⅢ图形；

③右心房异常；

④右心室肥厚心电图改变；

⑤合并窦速、一过性房速、房颤、房扑等心律失常。

⑥出现暂时性右束支传导阻滞。

⑦Ⅱ、Ⅲ、AVF呈肺性P波。（注：肺栓塞心电图特异性不高，需结合临床，下图来自网络）

5、心肌炎：

心电图特征：

①心律失常：窦性心动过速、窦性停搏、窦房阻滞、室性期前收缩、房性期前收缩、房颤、室上速等；

②房室传导阻滞；

③ST段下移，T波低平或倒置，重症患者可出现ST段抬高（亦可出现异常Q波）；

④QRS波群低电压；

⑤QT间期延长。（心肌炎心电图改变为非特异性改变）

6、室壁瘤：

心电图特征：

心电图出现Q波的V1-V3导联ST段抬高≥2mm，或者V4-V6导联ST段抬高≥1mm，持续抬高2个月以上。（可进一步完善心脏彩超明确）

7、其他原因：

病例1

40岁男性，医院时格拉斯哥昏迷指数（GCS）7分，予气管插管机械通气后GCS升至12分，遂转至我院急诊科，查体示脉速，血压/70mmHg，血氧饱和度97%，SIMVFiO%，无胸痛主诉，ECG（图1）示窦性心动过速，大多数胸导联及肢体导联ST段抬高（avR、V1导联除外），肌钙蛋白T0.ng/ml（正常0.1），CK-MB74U/ml（正常20），NT-proBNPpg/ml（正常）。

图1

病例2

51岁男性，医院时GCS10分，予吸氧后GCS升至15分，随即转来我院急诊科。ECG（图2）示I，II，III，aVF，V3-V6ST段抬高；肌钙蛋白T0.11ng/ml；CK-MB25U/ml；NT-proBNPpg/ml。

图2

这两例患者诊断实则为硫化氢气体中毒

在有毒气体中毒的发生中，硫化氢中毒仅次于一氧化碳中毒，主要发生在工作场所，通常是在无防护措施的情况下去解救他人而发生的。

硫化氢可抑制线粒体细胞色素C氧化酶，从而造成呼吸麻痹及缺氧相关改变。心肌组织对氧的需求较高，对缺氧尤其敏感。硫化氢中毒后循环系统损害可表现为心绞痛发作、心肌梗死、心律失常、心力衰竭。硫化氢中毒可迅速降低心肌收缩力及心输出量，数分钟之内便可导致心脏骤停。硫化氢中毒时心电图表现可与急性心肌梗死类似。上述两例硫化氢中毒患者化验结果表现类似，但第一例ST段抬高的导联更多，结果引起死亡，第二例经抢救后存活。

现场急救

硫化氢中毒患者是否生存主要取决于现场营救和院前处理。中毒者应迅速脱离中毒环境，将患者转移至空气新鲜处，卧床休息，通畅气道，吸氧，促进毒气经呼吸道排出。严重中毒者常有呼吸停止，应坚持做人工呼吸，不可轻易放弃，必要时给予呼吸兴奋剂。及时进行气管插管，气管切开，有条件者给予机械通气。可用5%NaHCO3溶液喷雾治疗上呼吸道刺激症状，用生理盐水冲洗眼部。抢救过程中医护人员应十分注意自身安全，必要时配防毒面具，以保障抢救的顺利进行。

进一步处理

呼吸：进一步维持呼吸及供氧，有条件者应尽早给予加压供氧及高压氧治疗。

解毒：10%亚甲蓝20-40mliv，或10%硫代硫酸钠20-40mliv，以促进硫化血红蛋白解离。

神经：促进脑细胞代谢，保护脑细胞，亚低温治疗。

眼部：保护眼部，每日滴入可的松和抗生素眼药水，直至眼部症状消除。

其他：及时处理各种并发症，合并症，如控制感染、抢救脑水肿，肺水肿，休克等。

ST段抬高不一定就是心梗。最近有很多类似报道，如误服含9.5%盐酸的清洁剂，心肌心包炎，化疗药物奥沙利铂，房颤电复律后，慢性肾衰等。你临床中见过哪些ST段抬高并非心梗的病例呢？留言分享。

病例来源：

JEmergMed.Feb;54(2):-

参考资料：

1朱华栋，田英平.急性硫化氢中毒.协和急诊医学.于学忠主编

2Hydrogensulfideintoxication.HandbClinNeurol.;:-33.