冠心病合并尿毒症透析患者行冠脉搭桥手术1
年4医院心血管外科收治了一位来自医院心内科的特殊病人。患者近两个月开始出现心绞痛症状，医院行冠脉造影诊断为冠心病，左主干+三支病变，其特殊性在于患者同时合并有尿毒症，4年来呈无尿状态，完全依靠每周3次的透析治疗维持生命。这名患者要进一步治疗心脏病，唯一的出路就是进行冠脉搭桥手术。冠脉搭桥手术在我院心脏外科已成为常规进行的手术，以前也给合并肾功能不全的患者进行过这样的手术，但是，遇到合并尿毒症而完全无尿的病人还是第一次。
心脏手术后，患者对容量十分敏感，容量不足会出现低血压、各脏器灌注不足；容量过多会出现心脏胀满、心功能不全。对于肾脏功能正常的病人，我们可以通过输液和应用利尿剂调节平衡。而对于无尿的病人，不论在手术当中还是手术后，一旦出现容量过多情况，利尿剂是没有效果的，只能通过血液透析才能将液体排出，在治疗和护理工作上无疑增加了很多困难和风险。患者入院后我们就开始了积极的术前准备：床旁血滤机器、置换液、滤器、血滤管路等心脏外科非常规设备、药品在院内相关科室的大力配合下很快准备就绪。术前，心血管外科和麻醉科进行了共同讨论，强调了在围术期容量、电解质、内环境等方面管理面临的严峻挑战，术后早期床旁血滤肝素化带来的出血风险。患者入院后5天内，我们安排患者在血透室进行了2次术前透析，为围术期补液创造了空间，随即进行冠脉搭桥手术。术中麻醉医生严格控制液体入量，并严密监测电解质、酸碱等内环境变化。手术组人员依靠娴熟的技术和配合，缩短了手术时间，手术顺利而且平稳。术后12个小时开始进行床旁血滤治疗，17个小时脱离呼吸机，术后第3天开始下地活动，期间间断在心血管外科监护室进行间断床旁血滤治疗，1周后恢复血透室行正常血液透析治疗。术后2周患者痊愈出院，未出现明显并发症，患者对治疗过程满意。
据报道，在透析患者中40%-70%存在冠心病，可见类似病例不在少数。从本例可以看出肾衰竭不是冠脉搭桥手术的禁忌证，即使术前依赖透析的患者行冠脉外科手术治疗也可以取得满意的效果。
同时我们还要感谢兄弟科室的大力支持与帮助！
感谢：
医院麻醉科手术室
医院急诊科
本文作者：医院心血管外科王学鹏
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