钱医康复治疗团队之PTOT病例m

1例脑梗死偏瘫

康复治疗

01

主观资料Subjective

患者男性，64岁

因“小脑梗死致右侧肢体活动不利及言语功能障碍3月”收入我院骨关节康复科。

02

Objective客观资料

?神经系统检查：

1.左眼睑稍下垂，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，眼震(-)，右侧眼球外展受限，左侧眼球活动自如，双侧额纹对称等深，右眼闭合不完全，左眼闭合完全有力，右侧鼻唇沟变浅，伸舌尚居中，口角左侧歪斜。

2.肌力、感觉：左上肢肌力5级，左下肢肌力5级，右上肢肌力5-级，右下肢肌力5-级，双侧肢体肌张力正常，深浅感觉检查正常对称。

3.双侧腱反射（++），双侧巴氏征（-），颈无抵抗，克氏征（-）。左侧指鼻试验准确，右侧指鼻试验不稳，左侧跟膝胫试验稳准，右侧跟膝胫试验不稳，闭目直立试验不能合作。

03

评估与分析Assessment

1Brunmstrom分级:手五级，上肢五级，下肢五级；

2肌力：右上肢肌力5-级，右下肢肌力5-级；

3Fugl—meyer平衡评估量表：6分；

4平衡能力：坐位.站立平衡0级；

5ADL评分：39分，中度依赖；

6MMSE评分：17分。

04

诊断Diagnosis

临床诊断

1.小脑梗死

2.高血压病3级极高危组

3.2型糖尿病

4.肺部感染

5.冠状动脉粥样硬化性心脏病

康复诊断

1.运动功能障碍

2.言语功能障碍

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主要问题Mainproblems

1.患者小脑梗死，肌力接近于正常，耐力不足

2.平衡功能较差

3.腰背肌力量较差

4.日常生活大部分依赖

5.患者患侧眼球失明

06

康复目标Rehabilitationgoals

1个月

康复目标

1.运动从仰卧位到坐位

2.指鼻实验从1分到3分

3日常生活从39达到44

2个月

康复目标

1.指鼻实验从3分到5分

2.日常生活达到72分。

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康复治疗内容

Rehabilitationtreatmentcontent

1.仰卧位下无负重训练逐渐过渡到抗阻训练

2.轮椅下作业桌上插木棒和九孔训练

3.坐位下腰背肌和协调能力训练。

训练剪影

1.坐位下行康复治疗，时间20分左右；

2.双上肢协调训练；

3.站立平衡训练；

4.助行器下步行训练；

5.ADL训练。

对

比

对比

治疗后

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总结summary

本案例心得是？

小脑梗死会产生平衡功能障碍，以及稳定性和协调性下降，影响到姿势控制和步行能力。

所以康复方案需考虑更多，更加细致化。

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