董念国从协和模式看心血管外科的发展
随着人口老龄化时代的到来，人均期望寿命提高，心衰患者越来越多，一旦患上终末期心脏病，挽救生命的有效办法是接受心脏移植。在心脏移植领域，华中医院心外科已经形成了技术成熟领先、效果优良稳定、费用全国最低的“协和模式”，手术效果也达到了国际一流水平。《门诊》杂志特别邀请华中医院心血管外科及器官移植中心主任董念国教授接受专访，请其从“协和模式”详述心血管外科的现状及未来发展。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
我们知道，华中医院心外科在心脏移植方面的技术水平一直处于全国领先地位，年、年连续两年手术量破百例。请您介绍一下贵院在心脏移植方面的发展情况。
董念国教授
我院心外科的心脏移植技术已经形成了独特的“协和模式”，即技术成熟领先、效果优良稳定、费用全国最低（平均费用28万元左右），手术效果达到国际一流水平。年，我院完成心脏移植例，围术期成功率96％，其中儿童7例，最小16个月，大于60岁的老龄心脏移植18例，最大71岁。从接受移植的患者病种看，心肌病68例，冠心病13例，瓣膜病6例，先心病6例，肿瘤3例，淀粉样变2例，白塞氏病1例，艾森曼格综合症伴心肺功能衰竭行心肺移植1例。年至今，医院心外科共完成心脏移植例，5年存活率85.4％。其中，儿童心脏移植29例，存活率％，是全国最多的单位。
在边缘供心的应用方面，美国等国家对于移植心脏的冷缺血时间一般控制在4个小时以内，而我们可以延长到6～8个小时，且效果并不比4个小时内的供心差。国际上对于供心者的年龄控制在45岁，而我院把控制线提高到50岁，生存率依然不低。从我国目前每年肝、肾移植手术量动辄几千例甚至上万例，然而心脏移植手术量一直徘徊在例左右。从全球范围来看，全世界每年大约有台心脏移植手术，我国的心脏移植手术量与在世界中的人口占比严重不匹配，因此心脏移植的发展空间还很大。心脏移植总体费用并不高，若部分可医保、新农合报销，患者实际支出更少。可以说，心脏移植已经成为了一种常规手术。
《门诊》
冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为冠心病非药物治疗的两大手段拯救了千百万患者，由于众多原因，我国PCI技术发展较CABG更为迅速。对此，您如何看待？从专科角度考虑，临床医师如何掌握CABG的适应证？
董念国教授
随着科技的发展，心内科与心外科的界限已不是很清晰了，尤其是在冠心病的治疗方面。目前秉承的治疗理念是“患者利益至上”。为此，临床实践中多采用个体定制、技术融合等方式进行治疗。从历史发展的角度看，PCI的发展确实比CABG更为迅速，但并不意味接受CABG治疗的患者数减少，从近两年的数据看，CABG患者的人数也在增加。以我院为例，我们心外科年做了多例冠心病CABG手术，年则做了余例冠心病CABG手术。这两年，欧美的CABG数量也呈现增长趋势。从患者的角度考虑，PCI的损伤更小，心理接受度更高。但从远期效果考虑，对某些患者而言，CABG的治疗效果更优于PCI，尤其是超时多支多处病变或合并糖尿病病人疗效更为明显，且现在很多外科手术是采取微创方式进行，手术带来的创伤也很小。
而患者植入支架后有发生再狭窄的风险，有时候还需进行二次手术治疗，这样也可能会带来更大的手术创伤。尤其是对于高龄患者，二次手术带来的风险会更高，患者也更难承受二次风险。个人认为，PCI的发展速度虽然比CABG快，但却不会完全替代CABG。临床实践中具体选择何种治疗方式（CABGorPCI），还是建议根据患者的具体情况进行个体化治疗。适应证的选择需要严格依据相关循证医学证据，目前相关指南中也有明确建议，对于三支或三支以上病变的患者，搭桥治疗效果肯定优于PCI，对这部分患者若一定要行PCI治疗，需心外科医师参与手术全程。
《门诊》
如您所说，采用微创技术进行外科手术，会降低手术带来的创伤。请问目前微创技术在贵院心外科的开展情况如何？您认为，与传统手术相比，微创手术具有怎样的优势？
董念国教授
自从首例胸骨旁小切口主动脉瓣置换术开展以来，“微创技术”已成为心血管外科发展的重要方向。我们科室20年前就开始做微创手术，但当时只是个别特例，而现在“微创技术”已经具有一定的理论基础，形成系统化的治疗方式。我们在年就提出了这样的一种理念，即“疑难危重症手术常规化，常规手术微创化”，目前我科在先心、瓣膜、冠心病、大血管及终末期心脏病外科治疗上都有微创手术的应用。我们科室年的瓣膜手术接近0例，其中微创瓣膜手术达到了多例。采用微创方式进行的手术成功率达到％，且患者的恢复情况都非常好。近年来，经导管主动脉瓣置入术（TAVR）就是一种比较新且治疗效果很好的微创技术。与传统手术相比，微创手术切口小（5～7cm左右）能够减少患者术后感染和并发症的发生风险。年及年我们在武汉国际心脏病大会上演示的微创主动脉换瓣和微创冠脉搭桥手术，就是想传播微创治疗理念。同时让大家看出微创手术并不需要太复杂的器械，器械越多、设备越复杂的手术就越难普及，近年来，微创技术在心血管疾病外科手术中的应用值得推广。
《门诊》
我们知道，经导管主动脉瓣置入术（TAVR）是微创主动脉瓣手术方面的热点。从心外科医师的角度考虑，您如何评价TAVR技术？您认为应如何合理选择TAVR适应证？
董念国教授
近几年，TAVR发展速度比较快，欧美国家现在每年的TAVR手术已经超过1万例，但是TAVR手术的远期治疗效果仍令人担忧。年EuroPCR首次公布的一项评估TAVR（经导管主动脉瓣置入术）远期瓣膜功能的研究显示，TAVR术后约有50％的经导管置入心脏瓣膜（THV）可能会在10年内出现退化现象。个人认为影响TAVR手术治疗效果的原因更多是生物瓣膜材料，而不是手术本身。虽然现在有相关研究表明，TAVR手术可以扩大到中危主动脉瓣狭窄患者，但还是缺乏远期的数据支持，而一些常规小切口外科手术的远期效果已经被公认是安全可行的，因此，个人认为，对于TAVR手术，大家不能一拥而上，一定要严格掌握手术适应证，相关指南都有一定的推荐。如Ⅰ类适应证：外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。Ⅱa类适应证：外科手术高危、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。外科手术禁忌是指预期术后30d内发生死亡或不可逆合并症的风险＞50％，或存在手术禁忌的合并症，如胸部放射治疗后、肝衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。外科手术高危主要是指美国胸外科医师协会（societyofthoracicsurgeons，STS）评分≥8分的患者。由于我国不同地域医疗发展水平不均衡。对于外科手术高危、禁忌的认识与国外有别，所以现阶段，我国对于外科手术高危和禁忌的患者，建议由两位或两位以上心胸外科医师评估认定，STS评分作为参考。
《门诊》
杂交技术（Hybrid手术）将外科技术与介入手术有机结合，可使手术变得简单、创伤更小、并发症更少、成功率更高。请问贵院的Hybrid手术进展情况如何？
董念国教授
杂交技术的理念就是充分发挥外科与介入的优势使患者的利益最大化。我院投资了0多万建设了心脏大血管外科杂交手术室，年的杂交手术量余例，近期结果都非常好。因此，杂交手术应用于心血管疾病治疗方兴未艾。复杂先心杂交使手术程序简化，同时可使危重患儿度过生命危险期，为Ⅱ期手术赢得宝贵时间。复杂急性主动脉夹层杂交能使许多高危病人手术简化，有利于术后恢复。冠心病杂交比较成熟，我科从年开始进行该类手术，效果很好。某些特殊的心脏移植也可以进行杂交手术治疗。今年1月我院对一例终末期复杂先心病人先利用介入技术进行粗大侧枝的封堵，再进行心脏移植，这可能在国内是首例。
医师简介
董念国华中医院国家二级教授主任医师博士生导师
现任华中医院心脏大血管外科主任、器官移植中心主任、国务院政府津贴获得者、国家卫计委有突出贡献中青年专家，中华医学会胸心血管外科分会副主任委员，中国医师协会心血管外科分会副会长，中华医学会胸心血管外科分会终末期心衰外科治疗委员会主任委员，中国医师协会心血管外科分会重症医学委员会主任委员，中华医学会湖北省胸心血管外科学会主任委员，中华医学会器官移植分会委员及心肺移植学组副主任委员，美国胸心血管外科学会（AATS）及微创外科委员会委员。《临床心血管病杂志》、《国际心血管病杂志》、《国际创新杂志》副主编；《中华胸心血管外科杂志》、《美国胸心血管外科杂志》、《华中科技大学学报医学版》、《临床急诊外科杂志》、《器官移植杂志》等权威或核心期刊编委。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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