成本的难题德州小镇给我们的医疗卫生

文丨[美]阿图?葛文德

译丨陈秧秧

年1月30日，当亚马逊（Amazon）、伯克希尔?哈撒韦（BerkshireHathaway）与摩根大通（JPMorganChase）发布联合公告，宣布组建独立医疗公司，为旗下约万名员工的医疗保健提供新的解决方案，致力于降低企业经营成本时，虽然并未宣称这一新模式是否将会或意在变革美国现有的医疗体系，但相关医疗保健股确实受到了“惊吓”。据不完全统计，当日联合健康（UNH）股价下跌3%，拖累道指跌点；大型保险公司信诺（CI）和国歌（ANTM）跌幅超过5%，安泰（AET）和哈门那（HUM）均下跌约3%。药店巨头也不能幸免，CVS和沃尔格林（WBA）均下跌超过4%，快捷药方（ESRX）则大跌近7%。

巴菲特（WarrenBuffett）在年伯克希尔·哈撒韦股东大会上，继续炮轰美国医疗保健成本太高。他表示，美国企业亟待解决的问题，不是减少公司税，而是降低医疗保健系统的成本负担，“五十年前，医疗保健支出占美国GDP的5%，如今上升至17%。”他甚至表示，美国企业国际竞争力的下降，就是因为要承担更高的医疗保健成本负担——这其实就是另一种“隐形税”。Kaiser家族基金会的数据显示，现今美国企业为每一个由四名家庭成员组成的家庭所承担的医疗健保成本约为12,美元，与年相比，上涨54%。

时隔五个月，6月20日，三家巨头又发布一份公告，称已为该独立医疗项目找到一位合适的CEO——阿图?葛文德（AtulGawande），医院（BrighamandWomen’sHospital）外科医生，哈佛大学医学院（HarvardMedicalSchool）和公共卫生学院（HarvardSchoolofPublicHealth）教授。7月9日，对葛文德的任命生效。尚未命名的新医疗公司也将总部设在葛文德医生所在的波士顿。

（图片来自维基百科：en.wikipedia.org）

阿图?葛文德是何方高人？事实上，葛文德不仅是一位出色的外科医生，曾在手术室中被赞赏为“像机器一样完美”，全球最顶尖高校哈佛大学的医学教授，世界卫生组织（WHO）全球病患安全挑战项目负责人，克林顿、奥巴马两届美国民主党政府的医改顾问，还是美国风韵杂志《纽约客》（TheNewYorker）的专栏作家，《纽约时报》人文医学系列畅销书的作者——《医生的修炼》（Complications）、《医生的精进》（Better）以及《最好的告别》（BeingMortal）。据说这三本书还入选亚马逊年度十大好书，尤其最新一部《最好的告别》更是荣获年众多媒体大奖。

为何葛文德医生被三大商业巨头相中、入选新项目CEO？尽管不能一以概之，早在年6月，葛文德医生曾为《纽约客》撰写一篇著名的文章《成本的难题》（TheCostConundrum），探讨美国医疗费用问题。文中指出，美国的医疗服务及成本存在巨大的区域差异，而医疗卫生支出居高不下的主要原因是医生通过过度医疗以提高自身收入。这篇文章成为奥巴马政府医改方案的催化剂。奥巴马推荐白宫官员必须阅读这篇文章，文中的一些观点成为当时国会立法者们经常引用的论据。不仅如此，巴菲特的黄金搭档、伯克希尔公司副主席查理?芒格（CharlieThomasMunger）在读完葛文德医生的这篇文章《成本的难题》后，立即向《纽约客》寄出了一张两万美元支票，请求转呈作者。巴菲特也曾经谈起过查理?芒格支付两万美元稿酬的即兴之举：“……那绝对是一篇伟大的文章，查理?芒格坐下来，立即写了一张两万美元的支票。他从来没有见过阿图，两人也从未有过任何信件往来。查理说，‘这篇文章对社会非常有用，我要把这份礼物送给葛文德医生。’”葛文德医生确实收到了这张支票，他没有存入个人账户，而是捐给了其所医院外科与公共卫生部。

怀着对三巨头独立医疗项目以及阿图?葛文德医生其人其文的好奇之心，我们试将这篇发表于年6月1日TheNewYorker上的文章“成本的难题”（TheCostConundrum）进行初译与转录，以飨更多读者。

成本的难题

——德州小镇给我们的医疗卫生启示

这是德克萨斯州麦卡伦的春天。早晨的阳光很温暖。马路两边种满了棕榈树，路上满是敞篷小货车。麦卡伦位于希达尔戈县（HidalgoCounty），美国家庭收入最低的一个县，一个边陲小镇，交易十分活跃的外贸区使当地失业率保持在10%以下。麦卡伦称自己是“世界广场舞都”所在，影片《寂寞之鸽》便取景于此。（《寂寞之鸽》（LonesomeDove）是年2月美国首播的电视剧迷你剧集，改编自LarryMcMurtry获过普利策奖的同名小说，一部地道的西部牛仔史诗，讲述了老牛仔们从墨西哥到加拿大的穿越之旅，展现美国西部浓郁的牛仔风情，故事情节跌宕起伏，展示了老牛仔们无悔的一生。该片是艾美奖与金球奖获奖影片。——译者注）

麦卡伦还有另外一个标签：美国最昂贵的医疗卫生市场之一。只有迈阿密的人均医疗卫生支出多过此地，但迈阿密的劳工与生活成本要比这里高出许多。年，该地每一位医疗保险参保人员的支出是15,美元，差不多为全国平均水平的两倍。人均收入则是12,美元。换言之，这里的人们人均在医疗保险上的花费比其平均意义上所赚取的收入要多出3,美元。

美国医疗成本爆炸式增长的趋势似乎在此地以一种特别紧张的方式上演着。到目前为止，我们国家的医疗卫生支出是世界上最昂贵的。在华盛顿，医疗改革的目标不仅仅是将医疗卫生拓展覆盖至每一位公民，而是控制成本。财政负担已损害美国商业的全球竞争力并令成千上万家庭破产，甚至一些购买保险的家庭。这一负担也在吞噬我们的政府。巴拉克?奥马巴总统在今年（年，译者注）三月份的一次白宫演讲中指出，“对美国财政安全最大的威胁不是社会安保，不是我们在这次危机期间为了挽救经济所做的投资，在很大程度上，对我们国家资产负债表的最大威胁来自于急速攀升的医疗卫生成本。而这还远远没有结束的迹象。”

现在，我们正用尽全力与之搏斗的问题是，这一切都是如何发生的，以及我们可以为之做些什么。德克萨斯州麦卡伦，世界上医疗卫生最昂贵的国家中最昂贵的小镇，似乎是一个我们寻求一些答案的好地方。

从抵达该地的那一刻开始，我几乎向每一个我所遇到的人询问麦克伦地区的医疗成本——麦卡伦?米勒国际机场五号登机口处的一位商人，大使套房酒店的前台工作人员，麦当劳店内用餐的一名警校学员。大多数人在听到麦克伦医疗成本高得有些离谱时都不感到惊讶。那名警校学员说，“看看四周，这里的人们健康状况不怎么好。”贫困率很高的麦卡伦地区重度饮酒比例比全国平均水平高出60%。德克萨斯-墨西哥式的饮食习惯已经带来高达38%的肥胖率。

一天，我与经历十分丰富的53岁心脏外科医生LesterDyke一起走。他拥有一座大农场，在奥斯汀长大，早年曾在美国各地军队进行外科训练，最后选择留在希达尔戈县执业。Lester医生并不缺少业务：过去二十年里，他做了大约8,个心脏手术，这个数字我简直有些难以想象。当他为大约十名左右正医院接受恢复治疗的病人进行登记时，我在一旁默默观察。不难想象，这些病人在医生的手术刀下经历了什么。他们差不多都高度肥胖或患有糖尿病，或者两者兼而有之。许多人有心脏病家族史。他们中几乎没有人采取预防措施，如服用降胆固醇药，而研究显示这类药已减少一半左右的外科手术。

然而，公共卫生统计数据显示，该镇心血管疾病发病率实际上低于平均数，这很可能是因为吸烟率很低的缘故。哮喘病、人体免疫缺乏症病毒（H.I.V.）、婴儿死忙率、癌症以及外部伤害也很低。距离边境线英里的埃尔帕索（ElPasoCounty）人口特征几乎相同。两地的人口差不多均为,人，公共卫生统计数据相似，以及非英语人口数、非法移民与失业率也相似。然而，年，埃尔帕索人均登记在册的医疗保险支出为7,美元，仅为麦卡伦的1/2。不健康人口不太可能成为麦卡伦医疗卫生费用如此之高的理由。（或者说，这也不太可能成为美国医疗卫生费用如此之高的理由。我们可能有比任何其他工业化国家更多的肥胖人口，但美国的吸烟率、酗酒人口是世界上最低的，以及美国的心血管疾病与糖尿病也处于世界中间水平。）

那么，可以解释为麦克伦提供了超高水准的医疗卫生服务吗？我和麦卡伦城区的爱丁堡镇（Edinburg）医院RobertAlleyn医生一起散步，这是一位在当地长大、曾赴休斯顿接受训练、后来又回到家乡执业的普通外科医生。医院的园区穿越两个城区那么大，一栋栋三四层粉饰一新的楼房被高尔夫绿的大草坪和黑色沥青停车场错落有致地隔离开着。他指着远处——癌症中心，心脏中心，现在我们走近的是影像中心。我们进入外科大楼。大楼内十分明亮和现代化，电灯是嵌入式的，候诊区播放着古典音乐，护士们穿梭于旋转的黑色计算机吊舱后面的病人之间。我们换上已消过毒的外套，Alleyn医生带我穿过十六间手术室，指给我看腹腔镜套间，带有扁平屏幕的视频检测仪，内置影像设备的复合手术室，以及可在最大程度上降低损害的自动外科手术机器人。

这对我的触动太大了！这里几乎聚集了你可以在哈佛、斯坦福和梅奥医疗中心找到的所有技术，当我穿过这家位于德州南部尘医院时，一个奇怪的念头忽然涌上心头：经济富裕的城镇会建立新的学校教学楼，配备充裕的消防车，修建大马路，更不用说吸引更加优秀的教师、警官和土木工程师；经济穷困的城镇则做不到如此。然而，这一规则却不适用于医疗卫生领域。

在麦卡伦医疗中心，我观看了一位整形外科医生在手术显微镜下移除一颗缠绕在一名十四岁少年脊髓周围肿瘤的手术。在家庭健康中心，我与一名可以向充血性心力衰竭病人提供静脉药物疗法的护士对话。医院，我仔细地观看Dyke医生及其带领的六人医疗团队操作一个几年之前才开始出现的冠状动脉搭桥术。在医院，我与一名新生儿科专家谈话，这位医生曾在我工医院接受训练，并将新的医疗技巧与科学技术带回麦卡伦用于治疗早产儿。这名医生对我说，“护士们都冲我跑过来说，‘我从来都不知道这些婴儿能够存活下来。’”

然而，没有证据表明，麦克伦目前的医疗方案与科学技术要好医院。医院向医保机构提交的年度报告显示，麦卡伦医院所提供的医疗技术是差不多的——新生儿重症监护病房，高级心脏病护理服务，PET扫描，等等。公开统计数据也显示，医生的供给方面也不存在差异。事实上希达尔戈县的医疗专家人数比全国平均水平更低。

麦卡伦所提供的医疗护理服务也没有超越其质量。医院根据25项护理指标对其医疗水平进行排名。在所有这些指标中，除了两项，医院在平均意义医院排名更差。麦卡伦每年人均医疗卫生费用上的开支比美国境内各县平均多出7,美元。但是，截止目前，没有一个人会说，因为该地区提供了更高质量的医疗卫生服务。

一天晚上，我与麦卡伦的六位医生一起用晚餐。他们中的每一位你都可以称之为“面包黄油医生”（bread-and-butterphysicians）：忙碌、全职的私人执业医生，从早上七点工作到晚上七点，有时更晚，他们的候诊室人满为患，桌上堆满了需要查看的病例。

当我告诉他们，麦卡伦镇是全国医疗卫生开支最昂贵的地方时，他们中的一些人半信半疑。我将取自医保机构的支出数据说给他们听。年，麦卡伦市场上每一名医保对象的平均成本是4,美元，几乎就是全国平均水平。但是，自那以后，年复一年，麦卡伦镇医疗成本增长速度超过国内任何其他市场，最终以人均超过一万美元的数字遥遥领先。

一位心脏病专家建议，“也许这里的服务更好，人们能够更快地完成检查项目并看到检查结果。”其他人则表示怀疑。一位普通外科医生说，“我不认为那能解释他所说的成本问题。”一位已经在当地执业33年的家庭医生说，“这是医治不当。”

心脏病专家表示赞同，“麦克伦称得上‘法律地狱’（legalhell）。医生们要求进行并不必要的检测，而这仅仅是为了保护他们自己。大家都认为这里的律师比其他地方的要更糟糕。”

这一解释令我困惑不已。若干年以前，德克萨斯州通过了一项严苛的医疗不当法律，罚金高达,美元。难道诉讼未能使这一状况得到改善吗？

“实际上效果是零。”心脏科专家承认。

“算了吧，”普通外科医生最后发言，“我们知道这些争论都是胡说八道。这里的问题纯粹就是过度医疗。医生们都在通过额外的医疗检查、服务和程序而赚取更多的收费。”这位外科医生在上世纪九十年代中期来到麦卡伦，自那以来，“医疗方式完全改变了。以前，大家都想着如何做好一名医生的工作。现在大家关心的是‘你能从中获益多少？’”

大家都认同，一些最基本的东西已经改变了，已经不同于麦卡伦医疗卫生成本与埃尔帕索或其他地方一样的那个时代。是的，人们拥有了更多技术。“但是，年轻的医生从此不再进行思考。”那位家庭医生说。

外科医生给我讲了一个例子。普通外科的医生们经常被要求去查看因胆结石而疼痛的病人。如果不发生任何并发症——通常情形下是没有的——这种疼痛会自行消失或者通过止痛药而消失。通过引导低脂肪的饮食习惯，大部分病人不会再经历更糟糕的病情。但一些病人会复发，需要通过手术来摘除胆囊。

接诊一名情况并不复杂的病人，第一次胆结石疼痛需要一些判断。外科医生不得不给出一些安抚性的保证（人们经常会比较害怕，并且想要直接进行手术），一些关于胆结石疾病与饮食的教育，或许开些消除疼痛的处方；几周后，外科医生可能会继续跟进随访。然而，逐渐地，我被告知，麦卡伦的外科医生简单地就开始手术。他们告诉自己，病人将不再需要节制饮食。疼痛将会重新回来。而手术将为他们带来额外的美元。

我为餐桌边的医生们给出一种场景。一名40岁的女士在与其丈夫一番动武之后，因医院。拍一张心电图是常规项目。胸部疼痛消失了。她没有心脏病家族史。十五年前麦克伦县的医生们是怎么做的？

医生们说，送她回家。也许做一个压力测试来确定是否确实没有问题，但即便这一项也或许是多余的。那么今天呢？今天，心脏科专家说，她会接受一次压力测试，一个超声波心电图，一项移动心电图监测，以及或许还有一项心导管检查。

“哦，她当然需要一条导尿管。”内科医生坚定地笑着说。

为了确定麦卡伦镇医疗过度是否真是一个问题，我去找达特茅斯卫生政策和临床实践研究所的一位经济学家JonathanSkinner，他在医保支付数据的地区模式研究领域已经积累三十年的专业经验。我又去了两家私人企业——一家独立的公司D2Hawkeye和联合卫生数据分析公司Ingenix——以对麦卡伦地区的商业保险数据展开分析。答案确实如此。与埃尔帕索及国内其他地区的病人相比，麦卡伦镇的病人在每一个医疗项目上都得到了更多诊疗——更多诊断性检测，更多住院治疗，更多外科手术，更多家庭护理。

医疗保险支付数据提供了最翔实的数据。至年间，麦卡伦重病医保病人得到的专家诊疗几乎比埃尔帕索多出50%，在为期六个月的时间里2/3的重症病人更可能去看十位或更多医疗专家。至年间，麦卡伦的病人接受的腹部超声检查多20%，骨密度检查多30%，超声心动图压力测试多60%，用来诊断腕管综合症的神经传导研究多%，用来诊断前列腺疾病的尿流研究多%。他们接受的胆囊手术、膝关节置换、乳腺活检以及膀胱镜检查多出1/5至2/3。他们接受的起搏器、植入式除颤器、心脏盘路手术、颈动脉内膜切除手术以及冠状动脉支架是两到三倍，由此支付的医保费用是家庭护士访问支出的五倍。显而易见，麦卡伦医疗成本畸高的主要原因在于医疗项目的全面滥用。

这是一个令人不安、或许也令人诧异的诊疗结果。美国人喜欢相信，对于大部分事物而言，多一些便好一些。然而，研究显示，就医疗而言，多一些事实上可能会更糟糕一些。如梅奥诊所重点描述的情形，罗切斯特和明尼苏达的医疗技术能力与质量处于非常高的水平，但其医疗支出处于全国最低的15%之列——年度每一位医保人员平均支出为6,美元，比麦卡伦的数字少8,美元。在达特默斯工作的两位经济学家KatherineBaicker和AmitabhChandra发现，在给定某一州，人均医疗支出越多，该州的医疗质量排名趋向于更靠后。事实上，支出最高的四个州——路易斯安那、德克萨斯、加利福尼亚与佛罗里达——几乎处于全国医护质量排名的末尾端。

在3年的一项研究中，内科医生ElliottFisher领导的另一支达特默斯团队，对一百万名被诊断为结肠或直肠癌、髋部骨折或心脏病复发的美国老年人所接受的治疗项目进行检验。他们发现，开支更高地区的病人接受了比其他地区多出60%的治疗项目。这些病人得到更频繁的检测与程序，医疗专家的更多诊疗，医院更频繁的接收入院。然而，他们并未比其他地区的病人表现得更好，不论从存活率、恢复能力或者对所接受治疗的满意度指标上分析。如果存在一些区别的话，那就是他们似乎看上去身体状况更糟糕了。

那是因为，医疗中无一过程不存在风险。并发症可以产生于住院期间、药剂、医疗程序以及检验环节，当这些事情处于临界值时，损害可能会大于所带来的益处。譬如，近些年来，我们医生显著地增加了外科手术的数量。年，医生操作了至少60,,台外科手术，也就是平均每五名美国人中便有一人接受外科手术。没有其他任何一个国家会对其国民安排如此之多的外科手术。然后，我们的身体状况是否就此更好了呢？没有人确切知道这一点，但这似乎是非常不可能的。毕竟，每年大约有十万人死于外科手术的并发症——这一数字远远多于车祸中丧生的人数。

令情形更糟糕的是，Fisher发现，高成本地区的病人事实上不太可能得到低成本的预防服务，如流感与肺炎疫苗，他们将在医生门诊与急诊室等待更长时间，以及接触到一名初级保健医师的可能性更低。他们得到了更多成本更加高昂的诊疗材料，但没有得到更多他们所需要的高质量医疗服务。

这一领域的新闻则以一种十分古怪的方式让大众感觉心安。除非我们能够控制成本，否则，全民医保将不可能实行。政策制定者担心，这么做可能会要求定量配给，而公众将可能绝不会认同这么做。因此，关于我们社会中存在大量的肥胖者这一观点正在深入人心。“如果高成本与中等水平成本地区的开支可以削减至低成本地区水平，那么，将近30%的医保成本可以节约下来，而不会对健康结果产生负面影响。”白宫总统的预算主管PeterOrszag曾经这样表述。

大部分美国人将会很乐意得到像明尼苏达州罗切斯特市、华盛顿州西雅图市或北卡罗来纳州达拉谟这些地区一样质量的医疗护理，上述地区医院和低于全国平均水平的医疗成本。如果我们将昂贵地区的成本曲线下移至上述地区水平，医保问题（事实上几乎所有的联邦政府在未来五十年的预算问题）也就解决了。困难在于如何才能做到这一点。像麦卡伦这类地方的医生与其他地区的医生行为方式很不同。这个涉及2.4万亿美元的问题就是为什么。除非我们能将这一问题弄明白，否则，医疗改革注定以失败告终。

我有一个自认为合理可行的计划来找出麦卡伦镇所发生情况的原因。医院的主管，在其奢华的、由设计师专门设计的、具有西班牙巴洛克建筑风格的办公室里，我得问问他们。

医院医院（McAllenHeartHospital），由环球健康服务公司（UniversalHealthServices，UHS）拥有，后者是一家总部位于宾夕法尼亚州普鲁士王村（KingofPrussia）医院，上一年（即8年，译者注）收入为50亿美元。医院的首席运行管（COO）GildaRomero。说真话，她办公室的西班牙巴洛克风格要少于欧迪办公（OfficeDepot）。她有一头直直的棕色头发，一双富有同情心的眼睛，看上去更像一名年轻的学校教师，而不是拥有十九年经验的公司高管。当我问到“这个地方发生了什么情况”时，她看上去一脸惊讶。

她问，“麦卡伦真得花费这么多吗？”

我描述了数据，包括麦卡伦地区操作的心脏手术、导管程序和起搏器数量是寻常指标的两倍。

“那很有趣，”她说。她并不是指，“哦，你发现我们的把柄了”，相反，她是指，“那真得很有趣。”麦卡伦镇奇怪的成本问题对她而言确实很新奇。她对那些数字感到困惑不解。她很确定，她的医生们只在必要的时候才进行外科手术。这种情医院才对。她想到了医院（DoctorsHospitalatRenaissance），我曾经访问过的医院。

Romero不是唯一一位提到医院的人。那医院。医院由医生所拥有，因激进地医院的投资人并将病人带到那里而名声在外（医院对此矢口否认）。医生这么做不仅收到了他们所提供的任何一项服务项目上的收费，医院来自于检测、手术或其他针对病人的治疗项目的利润的一个百分比。（7年，医院的利润总计达到3,万美元。）Romero和其他人认为，这给医生带来过度诊疗的不当诱惑。

这样的安排可以令医生兼投资人更加富有。但是，这尚不能解释所发生的一切。医院收诊的医院数字的1/6；它医院高——不论从利润或者非利润指标上看——4年以前它甚至没有表现出很大的存在感，而这已经是麦克伦县出现成本爆炸后的十年了。

“那是一些很好的发现，”Romero说。她不能对眼前正在发生的情形作出解释。

接下来的那天下午，我访问了医院的高层。我们坐在他们的会议室中，围着一张游艇般长的桌子一端。董事会主席递给我一瓶苏打水。高层们都面带微笑。首席财务官就像遇见老朋友一般与我握手。然而，首席执行官似乎有些不太乐意，假装着见到我很高兴。LawrenceGelman是一位五十七岁的麻醉学家，有着一头克林顿般浓密的银色头发，每周一次在当地电台作名为“来自不屈不饶的保守主义精神的意见”的节目秀。他曾为创建医院作出很大贡献。他仅仅与我打了一个招呼，尽管其他人正在试图表现出一种“今天我有什么可以帮到你”的态度，他的身体语言则更多地暗示“让我们把这件事情做完”。

于是，我问他，为什么麦卡伦的医保成本如此之高。他差不多给我做了一个关于美国公共卫生金融追溯至林登?约翰逊（LyndonJohnson）时期的理论、历史以及医疗卫生制度创立的专题演讲，其结论是：⑴政府是医疗卫生的问题所在。“掌管钱袋的那些人并不知道他们在做些什么。”⑵如果存在问题的话，那就是政府保险项目如医疗保险并没有支付足够的钱。“我本人，作为一名麻醉学家，知道他们付给我的只有私人保险公司付给我的十分之一。”⑶政府项目充满了浪费。“这间屋子里的每一个人可以很容易地花完医疗保险和医疗补助的额度，可以发现各种各样的浪费。”⑷但不是在麦卡伦。这里的门诊医生，至少在医院的门诊医生，“所提供的是必需的、最基本的医疗保健，”Gelman说，“我们不创造病人。”

那么，医院所做的外科手术、扫描以及检验项目远远超出埃尔医院呢？

最后，他和他的同事所能给出的唯一解释是：麦医院可能支出过度，但是，医院所提供的相较于国内其他地方代价更高的治疗程度而言，这些治疗正在使人们变得更好，以一种质量与结果数据不能衡量的方式。

“我们在提供比埃尔帕索更好的医疗保健吗？”Gelman问，“我敢和你打赌，我们的医疗效果是他们的两倍。”

那是一次令人沮丧的对话——并非因为我认为高管们闪烁其词般推卸责任，而是因为他们并没有推卸责任。麦卡伦镇的成本数据对他们而言显然是崭新的。他们只是反射性地为麦卡伦辩护。但是，他们确实不知道正在发生的一些重大改变。

我意识到，身处其间的人几乎都不清楚这一点。医院、诊所及家庭卫生机构的管理层明白他们的增长率及其市场份额；他们知道是否正在流失资金或赚取资金。他们知道，如果他们的医生带来足够的业务——外科手术、透视显像、家庭护理安排——他们就会挣钱；如果他们让医生带来更多业务，他们就能赚得更多。但是，对于医生是否正在尽更大努力使他们的社区变得更加健康，或者，他们是否比其他地区的同行们更有效率或更无效率，他们的概念是非常不清晰的。医生在诊所看一名病人，让医院作胸部CT扫描、一项超声波、三轮抽血检验、再一次超声波，然后手术删除她的胆囊。LawrenceGelman或GildaRomero是如何知道所有这些诊疗项目均是必需的呢？更毋庸言对病人最好的可能处理方式是什么呢？这不是他们的职责所在或应当考虑的。

随着医生不断地在诊疗单上写下一个又一个医疗项目和处理方式，医疗保健成本最终得以推升。有一句谚语是这么说的，最昂贵的医疗设备就是医生的钢笔。一般来说，医院管理层并不执掌钢笔。手握钢笔的那个人是医生。

如果医生支配钢笔，为什么他们在不同地方动笔会如此不同？达特默斯的另一位研究人员BrendaSirovich去年发表了一项研究，给出一条重要线索。她与团队对大约名初级保健医师展开调查，这些医师分别来自高成本城市（如拉斯维加斯与纽约）、低成本城市（如萨克拉门托与博伊西）以及成本介于两者之间的城市。他们询问每一位医生如何处理一系列不同的病例。结果显示，诊疗决定的差异性只出现在少数几种情形。在正确的决定十分确定的情形中，如是否建议一名50岁的女士拍乳房X线片（答案是需要），高成本与低成本地区的医生作出相同决定。但是，在技术不确定的病例中，一些医生推崇最多名目的可能检测与诊疗程序；一些医生则选择最少名目的此类程序。不同行为模式的医生类型则取决于他们来自什么地方。

Sirovich询问医生，遇到一名带有典型烧心症状并且“有充足的医疗保险来覆盖检验及药品费用”的75岁女士，他们会如何安排。高成本与低成本地区的医生提出抗酸疗法（antacidtherapy）、幽门螺杆菌检测（H.pylori，一种引起溃疡的细菌）的概率是相同的，这两个是全国医疗指引中强烈建议的措施。但是，当涉及到一些价值确定性相对较低的措施，以及成本更高一些，医生们的决策差异就会相当明显。高成本地区中超过70%的医生会建议病人去看胃肠病专家，做一个胃镜，或者同时做两项，而低成本地区的医生大约只有一半会这么做。高成本地区的医生通常会建议可控性高血压患者每隔一至三个月去看一次医生，而那些低成本地区的医生会建议一年复诊两次。在一些不能确诊的病例中，更多医疗检查并不必然意味着更好的效果。但是，那些来自最昂贵地区的医生们做了最昂贵的事情。

为什么呢？它在某些方面可能反映了培训的差异性。我记得当我的妻子带着我们出生不久的儿子Walker去探望他位于弗吉尼亚的祖父母时，Walker从楼梯上重重地滚落下来。他们开车将小孩送到亚历山医院。CT扫描显示他有轻微的硬膜下血肿——大脑中有一小处出血。虽然观察了十小时，但状况还不错——吃东西喝水时思维完全是敏捷的。当时我是一名住院医生，曾经见过许多诸如此类的情况。我们对每一个小孩至少仔细地护理观察24小时，然后再做一次CT检查。我就是那样接受的医生训练。如果情况变得更糟糕怎么办呢？我问自己。这基本上不可能，他说，如果确实发生什么了，总是可以将Walker医院的。我央求医生无论如何都要接收他。第二天，扫描结果及病人都很好。仔细查阅教科书，我了解到医生是对的。两种方式中任何一项方案对Walker来说都很安全。

然而，没有迹象表明，麦卡伦的医生整体上都以不同于埃尔帕索医生的方式接受训练。一天上午，我遇到一位对医院医院行政管理人员。他给出了一个不同的可能解释：金钱文化。

“在埃尔帕索，如果你随机地挑出一名医生，查看他的应税收入，其85%的收入可能来自于常规的医疗项目。”他说。但是，在麦卡伦，这位管理人员认为，这个百分数会低许多。

他认识不少医生，拥有自己的商店、橘子园、高档住宅区——或者，医学影像中心、外科中心、或医院其他科室部门。他们具备“企业家精神”，他说。对于发现从病人护理中增加收入的方式这一方面，他们颇具有创新意识与激进主义。“并没有缺少职业道德，”他说。但是，他曾经常观察到财务因素驱使着医生作出有关病人的决定——他们开出需要做哪些检验的单子，他们会医院——这令他感到恼怒。麦卡伦好些对此类医疗建议心感不悦的医生也曾告诉过我相同的事情。一位外科医生解释道，“那就是一台机器，我的朋友。”

在医学院或实习期间，没有人曾经教导过你如何思考有关钱的问题。然而，从你开始执业的那一刻开始，你必须好好思考钱的问题。你必须考虑哪些是病人所能承受的，哪些则是超出病人负担的。你必须考虑保险拒绝的情形和政府补偿的规则。你必须考虑准备充足的资金来支付行政秘书、护士、租金以及执业过失保险金。

然而，除了这些基本的方面，许多医生对自己作出的医疗决定的财务后果也非常不经意。他们给病人看病。他们作出医疗建议。他们发出账单。只要每个月底出来的数字准确无误，他们便会将钱的事情抛之脑后。

另外一些人将钱视为改进他们所采取医疗措施的方式。他们考虑如何使用保险资金，譬如与同事一道安装电子健康记录，或者提供更简易的电话和电子邮件收发系统，或将时间延长。他们会多雇佣一名护士来更加仔细地监测糖尿病患者，并确保这些病人不会错过乳房X光片、巴氏涂片和结肠镜检查。

然后，也有一些医生仅仅将其执业行为视为一种赚取收入的方式。他们会指示秘书为那些电话咨询后续问题的病人安排复诊预约，因为保险公司不会支付电话账单，只考虑办公室见面诊疗。他们考虑以支付现金方式来提供肉毒杆菌注射（Botoxinjections）。他们采取多普勒超声过程（Dopplerultrasoundcourse），购买一台医疗设备，然后让病人自己开始进行扫描，于是保险公司的支付会直医院的账户中。他们集思广益，增加利润率高的工作，减少利润率低的工作。毕竟，这是一门生意。

在每一个社区，你会发现医生（或多或少）都有这些想法，但是，总会有一两个社区中这些观念占到主流。麦卡伦镇似乎恰恰是一个极端的社区。

在少数一些情形中，医院行政高管告诉我，他曾经发现一些行为似乎可以归为彻底的欺诈行列。“我这里曾经有医生过来跟我说，‘你想让医院，你应当向我支付回扣。’”

我问，“多少呢？”

“数额嘛——所有这些每年超过十万美元，”他说。医生是因人而异的。曾有一名医生最高索要一年五十万美元。

他一分钱都没有付过，他说，“我的意思是，我还想晚上睡得好一点儿。”他强调，这也就是少数几个医生。但是，在来到麦卡伦镇之前他还从未被索要过回扣。

WoodyPowell是斯坦福大学研究城市经济文化的社会学家。最近他和研究团队







































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