案例讨论心脏搭桥之沟通策略
患者作为一名53岁的商人经常孜孜不倦地超时工作，享受着丰厚利润和事业成功。他时断时续的吸烟史已经长达25年；近来觉得疲劳，上楼梯时觉得呼吸费力且时常感觉胸部疼痛。某一天，他和妻子谈论青春期儿子的学习成绩，忍不住大发雷霆而顿感胸痛。而且，这次胸痛还牵涉一侧颈部疼痛。他不说话了，躺在床上休息并决定就诊。
医生倾听患者诉说胸痛症状——每次不超过五分钟，休息即可缓解；过去也曾发生过这样的症状，不见好也不见坏。当时，医生给患者做了心电图检查并显示正常结果。然后，患者接受压力测试；由于开始感觉疲劳和轻度胸痛而不得不停下来。
医生说测试结果显示一定程度的心肌缺血和ST段明显改变，提示患者应在两天之内完成心血管造影检查以进一步查清冠状动脉的血流情况。等到患者回到诊所询问心血管造影检查结果的时候，医生告诉患者：三条主要的冠状动脉都有严重堵塞；好消息是在心脏骤停之前就已经确诊，坏消息是要尽快接受心脏搭桥术。患者皱眉不肯同意。
医生摇摇头说：“M先生，我知道您感觉自己的症状不至于做那么大手术，但是，您的心脏正在超时地过度工作；心脏骤停只是时间问题。您要注意保持健康饮食，还要戒烟。您必需做手术，而且，我希望越快越好。您要安排几个星期不工作以便术后康复，然后过一两个月就可以继续工作了”。患者说：“大夫，听我说，下月我有一大笔生意。我好好照顾自己，等我签完这笔生意再讨论手术，好吗？”。医生此刻应当说什么？
医患关系本位的临床实践
本案是基本医疗体制的全科医生和患者之间的知情同意过程，以长期、稳定和连续的医患关系为沟通背景。这时，全科医生和患者交谈可能处在一个十字路口，即是否终止医患关系以逃脱患者不遵从医疗劝告的困难情境。全科医生面临的挑战是说什么话语，既能避免终止医患关系又能通过医患共决而尊重患者参与和知情决定权利（表#）？
表#患者拒绝必要治疗时的临床沟通策略
选项一
让患者复述其理解的病情，进而解释改变生活方式不会逆转当前病情。
选项二
告诉患者不做手术就会死亡。
选项三
促请患者将病情告诉他的妻子并讨论。
选项四
建议患者更换医生寻求第二医疗意见。
此时，医生要求患者复述病情性质可以评估其理解的疾病信息恰当与否；详细解释戒烟和常规锻炼身体等生活方式改变将对病情的影响效果，并以此对比手术疗效。同时，医生可以评估患者决定能力的潜在缺陷，尤其澄清患者如何理解拖延或拒绝心脏搭桥术的潜在后果，而且有机会揭示改变生活方式的治疗局限性以及纠正患者误解。
因此，医生最佳的临床沟通策略莫过于选项一。揭示病情坏消息和患者知情同意是相继发生的医患交谈过程；根据患者情况，既可将两者分在两次或多次就诊期间予以完成，亦可在单次就诊期间连续完成。无论如何，患者只有充分掌握赖以做出明智选择的病情坏消息才能有效行使知情决定权利。通过再次解释保守治疗和激进治疗的效果差异，医生可以确保患者掌握足以知情同意心脏搭桥术的下列重要信息：
心脏搭桥术的性质。
保守治疗和生活方式改变都不是合理的治疗选项。
心脏搭桥术、保守治疗和生活方式的各自风险和效益。
评估患者理解得如何。
确认患者自愿接受心脏搭桥术。
患者作为医生交谈对象，既是一个心肌缺血和随时心脏骤停的细胞器官生物体，又是一个雄心勃勃和终日忙碌的商人、丈夫和父亲。虽未立刻同意心脏搭桥术，但是，患者作为丈夫和父亲的家庭角色倾向于同意手术治疗。因此，选项三是可接受且有益的交谈内容。虽然知情同意伦理守则未明确要求夫妻讨论究竟怎样做，但是，这符合医生承担帮助患者从符合良好医学实践的治疗选项中做出选择的伦理义务。亦即，医生鼓励患者让配偶参与医疗决定过程，意味着承认患者家庭成员的意见通常有益；将患者配偶纳入医疗决定过程，意味着患者有机会认真考虑自己的治疗决定将如何影响其生命及家庭生活。
沟通策略选项三是健康服务以民为本的具体临床实践，即患者及家庭成员共同参与医疗决定或医患共决过程。这种医患沟通进程还意味着，我们与其说“以患者为中心”不如说“以民为本”更加妥切。患者及家庭成员参与医疗决定过程通常需要医生主动提醒、建议以及施加言辞鼓励或劝导，而且，这作为医疗执业的日常工作。
沟通策略选项四是通过转诊而使患者获得第二医疗意见；通常，这也可以强调病情严重或很危险，促使患者理性选定心脏搭桥术。然而，动辄转诊可能传递医生不耐烦的人际气息，甚至导致患者觉得被遗弃，医患关系可能因此而中断。而且，动辄转诊违背医学伦理之行善原则而表现为放弃进一步沟通努力。尊重患者自治并不意味着医生必须屈服于患者任何想法，患者自治权利并不意味着医生动辄放弃行善的医疗劝告。
莫说不手术就会死亡，医疗知情同意伦理守则不支持医生这样说话。临床沟通的医生职责是先将医疗事实准确呈现给患者，然后遵循最佳医学实践原则推荐怎样治疗疾病。患者拒绝手术治疗确有心脏骤停风险，然而，医生忽略临床预后的不确定性，不能确定患者拒绝心脏搭桥术就在下月必死无疑。若说将要死亡等于迫使患者接受手术治疗的临床决定，构成不当的家长主义行为，因而不该采取强迫性的沟通策略选项二。
链接医改
当前，国内医疗专科过度分化、基本健康服务匮乏、医院行政等级等体制因素均导致卫生系统妨碍满足个人和家庭健康需要的整合方案，以至于医疗碎片泛滥。这表现为专科医生的临床职责始于患者步入诊医院。假设国内一名心脏内科医生经遇类似本案的不遵从患者，患者医疗结局将会怎样？
于是，这名心脏内科医生和患者的治疗关系仅只存在于一纸就诊挂号凭证所启动的医患互动片段，医患关系遂囿于诊室四面墙壁；同时，卫生系统没有要求医生医院之后的行为与结果。即使这名心脏内科医生直言相劝，卫生系统也任由这名不遵从的患者继续忙于生意而非尽快接受心脏搭桥术。挂号凭证启动的医患互动究竟为时多久，则取决于候诊患者人数多少。医生越忙则患者不遵从治疗风险越高。
建设健康服务分层提供系统的基础是基本健康服务并以医疗连续性为特征，即患者医疗效果取决于能否连贯一致地管理患者问题，直到患者问题得以解决或之所以安排复诊的医疗风险确已消失。无论慢性疾病管理、生殖健康、心理健康还是确保孩童健康成长，医疗连续性都是医疗效果或健康结局的关键决定因素。医疗连续性的基础是医患关系能够保持长期稳定，以至于本案医患沟通的首要关切就是不要因为患者一时不听话，不作任何更多努力就轻易地建议患者更换医生，尽管单纯的转诊并不等于终止医患关系。
若不建设基本健康服务本位的健康服务分层提供系统，则患者经遇的都是专科医生而不是长期连续管理患者疾病和健康的全科医生。固然，基本健康服务本位的卫生系统不强制一对一绑定医患关系，但是，医患关系应该尽量保持长期、稳定和连续。国内卫生系统面对类似本案暴露于死亡风险却不遵从的患者，首先要建立基本医疗体制以确保一名全科医生持续管理患者的不遵从问题，其次才是培训全科医生怎样处理不遵从患者。
建设基本健康服务本位的健康服务分层提供系统需要纠正和调整激励机制。当前，医院中心主义和专科医生本位的卫生系统纵容随机、临时和离散的医患关系模式，专科医生通常不在乎减少任何特定的门诊患者——总有许多陌生患者前来诊室。减少一名门诊患者并不减少医生收入，医院而更换医生的现象也司空见惯。医生薪酬或医疗服务偿付政策应该鼓励医患关系保持长期稳定而不是纵容医患关系随意离散。
即使基本健康服务得以建制和运行，医疗连续性也面临各种挑战。例如，医生经遇不遵从患者就可能愤然终止医患关系。因此，建立以民为本的整合性健康服务分层提供系统，必须同时制定和实行医疗知情同意伦理守则并据以改良全科医生沟通技能，以确保医患关系本位的临床实践能够适应而非迟滞这种卫生体制改革和系统改良。
如果医生推荐心脏支架置入术，患者却深切怀疑这是过度治疗。于是，即使医生推荐治疗的临床决定基于可靠的临床证据，患者也会迟疑或拒绝心脏支架置入术，甚至不等建议转诊就放弃治疗或自行更换医生。患者信任不仅攸关临床沟通的顺畅程度，而且攸关患者医疗连续性和健康结果。这就意味着，卫生体制改革和系统改良并不限于基本健康服务建制；要使卫生系统值得信赖，卫生系统就必须反腐被、反浪费和反欺诈。
李庆功赞赏
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