备考指导生命体征章节复习重点与练习
年护士执业资格考试备考，走起!每天一章节，为年护考通关加油！
七
生命体征的评估及护理复习重点异常体温的观察及护理
异常脉搏及护理
呼吸异常的观察及护理
异常血压的评估及护理
体温单的填写方法
复
习
笔
记
体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。
异常体温的观察和护理
1(一)发热
1.引起发热的原因
(1)感染性发热临床上最常见，包括生物性病原，如细菌、病毒、立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起。
(2)非感染性发热中枢性发热，体温调节中枢功能紊乱所致(中暑、脑外伤);吸收热(大面积烧伤、内出血);变态反应性发热(风湿热、药物热、输液反应);内分泌与代谢障碍所引起的发热(甲亢、失水)。
2.发热程度的划分(以口腔温度为计)
(1)低热体温37.5-37.9℃。如结核病，风湿热。
(2)中等热体温38-38.9℃。如一般性感染性疾病
(3)高热体温39-40.9，如急性感染疾病。
(4)超高热体温℃41以上，如中暑
3.发热的过程
体温上升期
高热持续期
体温下降期(退热期)
4.热型
根据病人体温变化的特点分类，具有一定的临床意义。常见的热型有以下几种。
(1)稽留热体温升高达39℃以上，持续数天或数周，日差不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒等。
(2)弛张热体温在39℃以上，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常。常见于风湿热、败血症、肝脓肿等。
(3)间歇热发热期与无热期交替出现，发热时体温骤然上升达39℃以上，且伴畏寒，持续数小时或更长时间后下降至正常，退热时常伴大汗淋漓，经数小时或数日后又再次发热。常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤等。
(4)不规则热体温在一日内变化无规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肺结核、支气管肺炎等。
(二)对高热病人的观察及护理
1.卧床休息高热时，代谢增快，进食少，消耗大，体质虚弱，故应卧床休息，减少活动。
2.保暖发热早期，病人常伴畏寒，皮肤苍白，应调节室温，注意保暖，必要时给热饮料。
3.心理护理病人高热时易产生焦虑和恐惧心理。护士应体贴、安慰病人，及时有效地解除躯体痛苦，以消除其不安心理。
4.降温较好的降温措施是物理降温。体温超过39℃，可用冰袋冷敷头部，体温超过39.5℃时，可用酒精擦浴、温水擦浴或作大动脉冷敷。物理降温半小时后观测体温，并做好记录及交班。
5.密切观察高热病人应每隔4小时测量体温一次，注意观察病人的面色、脉博、呼吸、血压及出汗等体症。小儿高热易出现惊厥，如有异常应及时报告医生。体温恢复正常三天后，可递减为每日测二次体温。
6.营养和水分的补充给病人营养丰富易消化的流质或半流质饮食，鼓励少量多餐，多饮水。对不能进食者，遵医嘱予以静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质。
7.口腔护理高热病人唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，当机体抵抗力下降时，极易引起口腔炎、舌炎和粘膜溃汤，应在晨起、睡前的饭后协助病人漱口或用棉球揩擦，防止口腔感染，口唇干裂者应涂油保护。
8.保持清洁在退热过程中病人大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服及床单、被套、以防着凉。
(三)体温过低
体温在35.5℃以下称体温过低。常于早产儿及全身营养衰竭的危重病人。
测量体温方法
2操作方法测量前，先清点体温计总数，检查体温计有无破损，水银柱是否在35℃以下。备好用物携至病床边，对初诊或新入院病人给予解释，以取得合作。
(1)口腔测温适用于成人，清醒、合作状态下，无口鼻疾患者。
(2)腋下测温常用于昏迷、口鼻手术、不能合作病人和肛门手术者、腹泻婴幼儿。消瘦者不宜使用。
(3)直肠测温常用于不能用口腔或腋下测温者。有心脏疾患者不宜使用。
异常脉搏的观察及护理
3(一)频率异常
1.速脉成人脉率每分钟超过次，称为速脉。常见于发热、休克、大出血前期等病人。
2.缓脉成人脉率每分钟低于60次，称为缓脉。常见于颅内压增高，房室传导阻滞、洋地黄中毒等病人。
(二)节律异常脉搏的速率、节律、强度发生不规则的变化。可分为：
1.间歇脉在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，亦称过早搏动或期前收缩。间歇脉多见于心脏病或洋地黄中毒的病人，也可见于少数无心脏病的健康人。
2.二联律、三联律是有一定规律的不整脉。即每隔一个正常搏动出现一次过早搏动，称二联律。每隔两个正常搏动出现一次过早搏动，称三联搏。
3.脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。见于心房纤维颤动的病人。脉搏短绌越多，心律失常越严重，当病情好转，“绌脉”可能消失。若遇此病人，应同时测心率与脉率。
(三)脉搏强弱的异常
1.洪脉见于高热病人。
2.丝脉见于大出血、休克病人。
3.交替脉见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等病人。
4.奇脉吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象，称奇脉。见于心包积液和缩窄性心包炎。
(四)动脉管壁弹性的异常
动脉硬化时，管壁粗硬，失去弹性，且呈纡曲状，用手触摸时，有紧张条索感，如同按在琴弦上，中医称为弦脉。见于动脉硬化病人。
(五)异常脉搏的护理
1.遵医嘱给药，做好心理护理，消除顾虑。
2.协助做各项检查，如心电图等。
异常呼吸的观察及护理
4(一)频率异常
1.呼吸增快呼吸频率增快，成人每分钟超过24次。见于高热、缺氧等病人。因血液中二氧化碳积聚，血氧不足，可刺激呼吸中枢，使呼吸加快。发热时体温每升高1℃，呼吸每分钟增加约4次。
2.呼吸减慢呼吸频率减少，成人每分钟少于10次，称呼吸减慢。见于颅内疾病、安眠药中毒等。这是由于呼吸中枢受抑制所致。
(二)节律异常
1.潮式呼吸又称陈-施氏(Chyne-Stokes`s)呼吸，见于脑溢血、颅内压增高病人。
2.间断呼吸又称毕奥氏(Bior`s)呼吸。其表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现，见于颅内病变、呼吸中枢衰竭病人。
(三)深浅度异常
1.深度呼吸又称库斯莫氏(Kussmanl`s)呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒。
2.浮浅性呼吸若呼吸浅而快，见于胸壁疾病或外伤;若呼吸表浅不规则，有时呈叹息样呼吸,见于濒死病人。
(四)音响异常
1.蝉鸣样呼吸即吸气时有一种高音调的音响，多由于声带附近阻塞，使空气进入发生困难所致，常见于喉头水肿、痉挛、喉头有异物等病人。
2.鼾声呼吸由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼气时发出粗糙的鼾声。多见于深昏迷病人。
(五)呼吸困难
1.吸气性呼吸困难吸气费力，吸气时间明显长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)。见于喉头水肿、喉头有异物者。
2.呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间明显长于吸气时间。多见于支气管哮喘、肺气肿。
3.混合性呼吸困难吸气和呼气均费力，呼吸的频率增加而表浅。多见于肺部感染和肺水肿、胸膜炎、气胸、心功能不全。
(六)异常呼吸的护理
1.调节室内空气，调整体位，保持呼吸道通畅。
2.根据医嘱给药，酌情给予氧气吸入，必要时可用呼吸机辅助呼吸。
3.有针对性地做好病人的心理护理，消除其恐惧与不安。
异常血压的观察及护理
5血压正常值血压通常以肱动脉血压为标准。正常成人安静时收缩压为12-18kPa(90～mmHg)舒张压为8～12kPa(60～90mmHg)，脉压为4～5.3kPa(30～40mmHg)…
(一)高血压成人收缩压在21.3kPa(mmHg)以上舒张压在12.7kPa(95mmHg)以上，即称为高血压。
(二)临界高血压成人血压值在正常和高血压之间。收缩压高于18.7kPa(mmHg)而低于21.3kPa(mmHg)，或舒张压高于12kPa(90mmHg)而低于12.7kPa(95mmHg)，称为临界高血压。
(三)低血压成人收缩压低于12kPa(90mmHg)，舒张压低于6.6kPa(mmHg)称为低血压。
(四)脉压的变化脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全，主动脉硬化等;脉压减少，可见于心包积液、缩窄性心包炎等。
(五)异常血压的护理
1.发现血压异常时，勿流露出紧张表情，应与病人基础血压对照后，给予解释、安慰、并严密观察，做好记录。
2.病人血压过高，应卧床休息;血压过低者，应迅速取平卧位，或休克卧位，报告医生，做相应的处理。
体温单上各项目的记录法
61.眉栏用蓝笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别(病区)④床号⑤住院号(病案号);⑥日期：每张体温单的第一日应写明年、月、日，如95-9-30。中间换月份应注明，如30，10-1、2、……
2.在42-40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项;①入院时间;②手术(不写名称);③分娩时间;④转科(注明科别);⑤出院;⑥死亡时间;⑦外出;⑧拒试。
凡需写时间一律用中文书写×时×分
3.在35-34℃横线之间，当体温35℃时，则用蓝笔写“不升”。
4.自呼吸记录以下各项，用蓝笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。
(1)呼吸次数相邻两次呼吸次数应上下错开记录。
(2)大便次数每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0;灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3/E表示灌肠后大便3次，3/2E表示灌肠两次后大便3次;1/2/E表示自解一次，灌肠后解两次;人工肛门写大便失禁写“*”。
(3)摄入、排出液量记录前一日统计数字。
(4)尿量同上
(5)空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。
(6)体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。
(7)血压以分式表示。免加单位。
(8)手术后日期一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ-1”，第二天写“Ⅱ-2”，依此类推，此格亦可用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。
(9)页码用蓝笔填写
体温、脉搏记录法
1.体温按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格为1℃。
(1)口腔温度以蓝点表示“●”。
(2)腋下温度以蓝叉表示“×”。
(3)直肠温度以蓝圈表示“○”
各点、叉、圈之间以蓝线相连。
(4)物理降温如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，一次体温亦应与物理降温前体温相连。
(5)遇拒试、外出、不升时，前后两次体温曲线应断开不连。
2.脉搏、体温单内每小格为4次、5小格为20次。
(1)脉率以红点表示“●”，用红线相连。
(2)心率以红圈表示“○”，用红线相连。
(3)当体温与脉搏重叠时，先画体温，然后在体温外面一红圈表示脉搏，如肛表测温时，在蓝圈内画一红点表示脉搏如⊕
(4)若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。
课
后
练
习
1、心动过缓是指安静状态下成人脉率每分钟少于
A.40次
B.50次
C.60次
D.70次
E.80次
『正确答案』C
『答案解析』心动过缓是指安静状态下成人脉率每分钟少于60次。
2、男，36岁，发热1周，体温高达40.2℃，最低39.4℃，可能的热型是
A.弛张热
B.稽留热
C.间歇热
D.回归热
E.不规则热
『正确答案』B
『答案解析』稽留热：体温持续升高达39.0～40℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。
3、患者，男性，68岁，因治疗需要检测其血压变化情况，在测量血压时应该做到
A.定时间，定部位，定体位，定温度
B.定时间，定部位，定地点，定血压计
C.定时间，定床位，定体位，定血压计
D.定时间，定部位，定体位，定血压计
E.定护士，定部位，定体位，定血压计
『正确答案』D
『答案解析』需要密切观察血压的病人，应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计，以确保所测血压的准确性及可比性。
4、男，39岁。交通事故致复合创伤后1小时入院。病人呼吸由浅慢逐渐加深加快、又由深快逐渐变为浅慢，继之暂停30秒后再度出现上述状态的呼吸。该病人的呼吸是
A.潮式呼吸
B.毕奥呼吸
C.间断呼吸
D.鼾声呼吸
E.呼吸困难
『正确答案』A
『答案解析』潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常。特点表现为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～30秒后，再重复出现以上的呼吸，如此周而复始;其呼吸形态呈潮水涨落样，故称潮式呼吸。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。
5、患者女，48岁。哮喘持续发作，呼吸36次/分，吸气时脉搏明显减弱，此时该患者的脉搏属于
A.奇脉
B.短绌脉
C.洪脉
D.交替脉
E.水冲脉
『正确答案』A
『答案解析』奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。
6、患者，男性，自感心慌，头晕就医，查体心率为64次/min，脉搏为52次/min，而且心律不规则，心律快慢不一，心音强弱不等。该患者的脉搏为
A.二联律
B.三联律
C.脉搏短绌
D.脉搏过缓
E.水冲脉
『正确答案』C
『答案解析』脉搏短绌：也称为“绌脉”。是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人。
7、可以使用肛温测量患者体温的情况是
A.阿米巴痢疾
B.痔疮术后
C.肝昏迷
D.心肌梗死
E.直肠术后
『正确答案』C
『答案解析』凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法。
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