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EACTS/EACTA/EBCP成人心

脏外科体外循环指南

EACTS/EACTA/EBCPguidelinesoncardiopulmonarybypassinadultcardiacsurgery

编者按

年欧洲心胸麻醉协会/欧洲心胸外科协会/欧洲心血管灌注委员会（EACTS/EACTA/EBCP）共同发布成人心脏外科体外循环指南，中国生物医学工程学会体外循环分会组织部分青年委员进行了指南的翻译，分享给大家，以指导临床实践。鉴于文章篇幅较长，我们按照以下指南目录分为三部分、分别刊出。

指南翻译人员：杜中涛，李建朝，袁海云，刘凯

李旭，赵宇东，易秋月，吴俊

文字校订人员：郝星，沈佳，李平，周荣华

指南目录

6.体外循环准备

在开始CPB之前，必须完成几个重要步骤以确保患者安全。医学研究院将患者安全定义为“预防对患者的伤害”。重点放在以下几个系统：（i）防止错误；（ii）从已经发生的错误中学习；（iii）建立在安全文化之上，包括医护人员、医疗组织和患者。体外循环的充分准备是心血管手术成功的关键步骤之一。

6.1检查表

在医学及其他行业中，特别是外科手术，检查表的使用已经很成熟。事实证明，使用检查表可以挽救生命、节省时间和金钱，并减少并发症的发生率。因此，似乎合理的假设是，使用CPB转前检查表会产生类似的效果，尤其是在CPB期间出现并发症时。检查清单应该以适当、勤勉和专业的方式使用。检查表的制定应该适应具体工作环境、考虑新技术的发展并定期更新修订。检查表的有效使用还需要其它相关支持，例如多学科性、团队合作、专业沟通、管理支持以及开放的安全和不良事件报告的文化。

研究证据

虽然自体外循环技术使用以来，CPB转流前检查表已得到越来越多的使用，但由于尚未对此进行详细研究，因此缺乏证据证明其有效性。一些病例报道和一项模拟研究表明，可以通过使用检查表来避免不良事件的发生，然而，研究未能表明使用新的检查表可增强临床上的安全性。根据荷兰的一项调查表明，不良事件的报告率与使用CPB转流前检查表之间没有关联。然而，作者还是建议在临床上使用CPB转流前检查表。

表17使用CPB转流前检查表的推荐

总之，建议在CPB装机、CPB转流前以及整个围术期（CPB停机、CPB术后、紧急再次CPB转流），以及所有涉及体外循环操作前都纳入使用CPB转流前检查表。欧洲心血管灌注专业委员会在其网站上提供了一份可供参考的检查表，可以根据各个中心的需求进行调整（补充材料，附录C）。

6.2术前评估

在患者开始CPB前做好充分准备，灌注人员必须充分了解患者病情、合并症和手术方式。理想情况下，应该整个团队一起制定手术计划和方案。设立专业的麻醉前门诊可能对住院结局带来有益的结果，而术前评估不足或不正确则会对患者造成伤害。

研究证据

在CPB转流之前应充分使用机构术前评估表。书面或电子形式的评估表应保留在患者的病历中。由于使用标准表格会提高采集信息的质量，我们建议使用附录中的这种表格（补充材料，附录D）。它是一份基本文档，可以在其中添加或删除项目。

对患者进行充分的术前评估，便于灌注人员制定CPB计划、并预测可能的并发症。术前评估应成为整个机构范围内患者诊疗计划和临床路径的重要组成部分。

表18患者术前评估的推荐

7.体外循环流程

CPB的目标包括维持和稳定接近正常生理的参数，以达到最佳的器官功能、全身麻醉、疼痛管理和抗凝。因此，在CPB期间采用了许多特定的管理策略，以改善心脏手术患者近期和远期预后。

7.1体外环路

直到几年前，CPB的传统管路设置始终集中于安全性和功能多样性。在非体外循环手术取得初步成功之后，几位灌注专家试图改进体外循环的管路。出现了几种技术组合、旨在提高生物相容性和减少血液稀释。所得到的最小化管路通常被命名为MiECC。国际微创体外技术协会最近发表了有关术语和定义的共识。

MiECC的特点包括较小的预充量、管路的全覆盖涂层、封闭的系统以及使用离心泵，另外，使用血液回收机代替心内吸引，并尽可能避免左心减压。根据国际微创体外技术协会的要求，满足MiECC的定义需要以下组件：封闭的体外管路、表面涂层、减少预充量、离心泵、膜式充氧器、热交换器、心脏停搏系统、静脉气泡捕集器/静脉排气装置和血液管理系统。最初，MiECC系统被用于冠状动脉搭桥手术。但是，如今所有类型的心脏手术均可使用MiECC系统。必须强调的是，MiECC概念的使用不仅与最小化体外环路的硬件有关，更是团队共同努力以确保MiECC成功实施。

研究证据

已有三项RCTs比较MiECC与常规体外循环进行比较，然而，这些研究都没有足够的统计效能来检验主要终点指标。在质量评估期间，这三项研究被归类为中等偏倚风险研究。因此，系统评价和荟萃分析在二者临床效果的比较、评估上上发挥了核心作用。与采用常规体外循环进行心脏手术的患者相比，MiECC组患者的术后平均胸腔引流量和浓缩红细胞输注率显著降低，这可能部分地归因于血液稀释的减少；但是，两组患者术后24h胸腔引流量及再手术率相似，这使得很难判断MiECC的有效性。因此，有一个正在进行的科学研究表明，MiECC可减少失血量、血液激活、心肌梗塞、术后心律不齐、脑血管事件和死亡。由于现有研究结果的统计学意义不足，因此，对死亡率等终点指标的荟萃分析结果在个别临床试验中并未得到证实。

表19体外循环管路的推荐

7.2二氧化碳冲洗

心脏术后的神经认知障碍仍然是一个重要的问题。它的发生是多因素的，微栓粒子特别是微气栓（GME）几乎占所有栓子的80%，由于它们可以阻塞大脑的微血管，而被认为是罪魁祸首。术前CPB管路的彻底排气、以及心内直视手术期间心腔关闭之前的彻底排气仍然是一个挑战。这些年，人们提出了许多优化排气的技术。一种重新流行起来的技术就是二氧化碳（CO2）的使用，理论基础是，与空气气泡的浮力相比，其较高的溶解度和密度增加了CO2气泡的浮力。因此，主张在CPB管路预充前吹入CO2，并在手术期间用CO2吹手术野等。近年提出了很多不同的CO2吹入技术。尽管如此，目前还没有CO2的使用对神经心理结果影响的相关研究。

研究证据

目前还没有关于在预充之前吹入CO2对管路残余空气量的影响的Meta分析或RCT。两项小型研究显示，吹入CO2可显著降低GME。为了在氧合器中获得97-98%的CO2含量，一项单中心的研究表明，5分钟的CO2吹入时间是必要的，而延长时间并不会增加管路内CO2含量。另一项重要的发现是CO2吹入降低了预充时的GME而不是动脉过滤器中的。关于CO2吹入对神经心理结果的影响的一项Meta分析，风险差异（RD）作为总结统计、以解释双零研究，结果显示虽然CO2吹入组GME数量显著降低（RD-0.94，95%CI-1.63--0.25；P=0.），但两组术后神经认知功能降低无显著差异（RD-7%，95%CI-0.22-8；P=0.35）。分析的潜在偏差包括CO2吹入技术非一致性，且只有仅1项研究对脑栓塞进行了定量分析。

一项单中心RCT显示吹入CO2能改善患者神经认知预后（RR0.30，95%CI0.14-0.63；P=0.,RD=13%）。然而，采用食道超声（TEE）评估心腔内残余气体，与神经认知结果并无相关性。术后1周和4周神经心理测试的时间引起了争议，因为这些测试可能受麻醉技术的影响，包括血流动力学管理、脑灌注压力、以及术后阿片类药物的使用。为了避免偏奇，建议术后前3个月不进行神经心理测试。唯一一项在术后6周进行心理测试的RCT显示，尽管与对照组相比，CO2组在术中任意时间点经TEE测得的心腔内气体量明显较少、排气时间显著缩短（9vs.12min；P=0.02），然而研究结果未能显示吹入CO2的有益临床效果。

吹入CO2的技术是一个重要的问题，因为无效使用可能会导致多达50%的空气在胸腔内残留，降低了CO2吹入的潜在益处。还应该

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