微创心脏手术的体外循环管理一

心脏外科手术作为治疗心血管疾病的主要方式之一，在先天性心脏病、心脏瓣膜疾病、缺血性心脏病、心脏大血管及终末期心力衰竭等心脏疾病的治疗上具有不可替代的作用。随着科技的不断进步和发展，心外科技术也得到了飞跃式提升，各种新术式在临床上得到了应用和推广。近十年，心脏外科出现了手术方式的思维转换，微创手术已经越来越多地应用于临床。患者的手术创伤显著减少，一些临床结局改善，例如生存率的提高、并发症的减少及生活质量显著改善。

与传统正中开胸手术相比，微创心脏手术（MinimallyInvasiveCardiacSurgery，MICS）拥有术中创伤明显减轻，术后并发症减少，患者住院天数缩短，切口美观等优点，当前应用越来越广泛，并在一些术式可以替代传统正中开胸方式。但是，微创条件下，对体外循环管理提出了更高的要求，例如建立体外循环方式，保证体外循环的充足静脉引流及合适的动脉流量，长时间体外循环的管理等。随着各类插管及其技术、辅助引流、心肌保护技术等改良，有效建立周围体外循环技术正为微创心脏外科的进步提供有力保障。

本期我们主要针对微创心脏手术中体外循环管理方面进行探讨，通过文献回顾以及结合我院近些年开展的微创心脏手术，如胸骨上段反“L”形小切口行主动脉瓣手术、右胸小切口腔镜辅助下多瓣膜手术以及re-do二尖瓣手术、肥厚型梗阻性心肌病行腔镜辅助下改良MORROW术；左侧胸腔镜微创外科房颤射频消融术等的初步经验，介绍下微创心脏手术时代体外循环管理的一些理念，不妥之处请各位同道斧正。

我们知道微创手术的良好显露和顺利实施需要科学合理的体外循环管理，包括周围插管建立体外循环，真空负压辅助静脉回流，合理选择心脏停搏液等等。我们在实施MICS时应考虑体外循环灌注策略和相应的安全保障系统，包括动脉、静脉插管策略，辅助静脉引流系统，体外循环灌注技术，心肌保护技术等。

首先，作为心脏手术的重要辅助手段，如何快速有效地建立体外循环，获得充分的静脉引流，把充分氧合过的血液通过足够的动脉灌注切实的输送到全身或局部循环停止或灌注不足的组织器官，以确保受累组织和器官足够的能量供给是保障手术安全的前提。微创心脏手术体外循环插管径路主要根据手术方式选择，同时综合兼顾对手术视野影响的最小化，操作简便、利于止血，能有效的引流及灌注等因素。

表1

动脉插管策略

预先制定体外循环的插管方案是手术成功的重要组成部分。在MICS中，动脉插管的选择包括升主动脉，股动脉和腋动脉（见表1）。其部位的选择取决于所执行的手术方式，目标动脉粥样硬化的程度及解剖部位手术史等。升主动脉通常用于包括胸骨上下段部分切开入路的心脏手术，例如主动脉瓣或二尖瓣手术。升主动脉可以通过开胸切口直接插管。股动脉通常用于经右胸外侧小切口入路的心脏手术，例如二尖瓣、房间隔缺损或三尖瓣修复等手术。升主动脉和腋动脉插管具有顺行血流的优点；股动脉插管具有操作方便的优点，但存在逆行性剥离、栓塞和同侧肢体缺血的风险。

在没有严重的主动脉疾病的情况下，对于MICS手术，股动脉插管是许多外科医生的首选。因为它为有限的胸部小切口提供了便利并改善了暴露。股动脉位置表浅，便于暴露，因此切开直接插管是最常见的方法。行外周股动脉插管时应谨慎小心，老年患者常合并外周股动脉硬化，一些女性患者，股动脉直径较细，较难选择恰当的动脉插管，曾有股动脉夹层及闭塞、下肢缺血及斑块脱落的报道，上述情况的总发生率小于1%，并且多见于女性患者。因此，术前CT筛查有主动脉粥样硬化风险的患者，对于IV/V级动脉粥样硬化的患者尽量避免使用股动脉插管。

美国麻省总院心脏外科的经验是，对于已经接受术前冠状动脉造影的患者，已行策略是对所有65岁以上或有吸烟，高血压或周围动脉疾病史的患者进行胸部，腹部和骨盆的多层CT血管造影。进展策略是对所有拟接受微创二尖瓣修复的患者术前行心电门控心脏CT血管造影以及腹部和骨盆的非心电门控CT血管造影。这能够通过非侵入性的方法筛查大多数患者的冠状动脉疾病，评价二尖瓣环钙化，排除明显的主动脉粥样硬化，并评估主动脉的大小。

对高龄和具有明显危险因素的患者，建议进行冠状动脉造影作为辅助筛查检查。克利夫兰心脏团队也倡导对所有接受微创机器人二尖瓣手术的患者进行CT血管造影检查，因为主动脉粥样硬化和/或二尖瓣环钙化改变了20％受筛查患者的手术策略。术前计算机断层扫描血管造影（CTA）可以提供有关动脉狭窄，曲折以及是否存在动脉瘤疾病等信息，这些信息将有助于选择插管部位。CT还可以提供与表面解剖的相关性信息，并有助于精确的切口设计。MaheshRamchandani等也主张在所有MICS手术中术前常规检查动脉CTA，尤其是计划进行股动脉插管的病例。

总之，他们建议在微创手术过程中采用以下策略进行动脉插管：

?手术方式和患者疾病特征将决定动脉插管的部位和方式；

?在考虑股动脉插管时，应使用CT血管造影检查筛查有主动脉粥样硬化风险的患者。

我们赞成在胸骨部分切开入路的MICSAVR手术中使用中心动脉插管，而在右胸小切口入路的MICS二尖瓣手术和MICS冠状动脉搭桥术的病例中，建议使用股动脉或腋动脉插管。在因动脉粥样硬化或曲折导致股动脉入路禁忌的情况下，腋动脉可作为动脉通路。腋动脉插管具有顺行灌注的优点，且不会使MICS的手术区域拥挤。腋动脉直径通常较细小，我们可以采取8毫米人工血管端侧吻合桥接技术连接腋动脉，然后将1/4”×3/8”转接头插入人工血管中进行动脉灌注。这不仅可以在腋动脉中形成双向流动，并消除了与直接插管相关的同侧肢体缺血的风险；还可以在开胸前插管，这在redo-MICS病例中很有用；而且，如果发生需要深低温循环情况时，可以在循环停止期间使用腋动脉进行顺行性脑灌注。

此外，KennethShann等介绍了一些专为微创心脏手术而设计的动脉插管，如ThruPortSystems、EndoReturn套管、IntraClude导管、Fem-FlexII和Bio-Medicus等。表2和表3提供了他们使用的动脉插管选项的参考值。

静脉插管策略

手术方式和策略也将决定了所需要的静脉插管技术，表1概述了这些选项。如果执行胸骨部分切开入路的心脏手术，可使用直接右房（RA），上腔静脉（SVC）或下腔静脉（IVC）插管。如果进行右胸小切口入路的心脏手术，通常会经TEE引导右股静脉置管。股静脉插管可以通过RA进入SVC进行双腔单插管引流，也可以将其放置在IVC和RA的交界处进行双腔双插管引流。SVC插管也可以使用改良的Seldinger技术通过右颈内（RIJ）静脉经皮置入，或者通过开胸手术直接进行SVC插管。股静脉插管的长度通常会增加对有效引流的抵抗力。在MICS案例中，通常使用负压辅助设备来克服这种衰减及CBP期间静脉中混有的空气产生的阻力。

美国麻省总院心脏外科的经验是，在执行经RA通路的心脏手术（例如三尖瓣修复或房间隔缺损修复）中必须强制性进行双腔插管以促进足够的静脉引流；还有一些小组还常规对体重超过75Kg至80kg的患者放置经皮RIJ插管。RIJ插管最常见操作方式的是麻醉团队在超声引导下进行。将两条导线放置在RIJ静脉中（远端一根用于PA导管护套，另一根近端用于颈部插管）。推注单位肝素，然后使用Seldinger技术进行连续扩张至适当直径，经TEE指导放置15、17或19Fr的Bio-medicus股动脉套管。如果在超声上测量到的RIJ静脉大于1厘米，则通常使用17-Fr或19-Fr套管。插入RIJ套管后，缓慢注入肝素化盐水（在mL正常肝素中加入单位肝素盐水）通过套管上的Leur口直到完全肝素化。RIJ套管通过分流静脉线连接到CPB回路并夹紧，在CPB启动时由灌注师控制引流。由于该管线通常布设在手术区域之外，因此，鼓励团队保持警惕，以免在CPB之前或之后意外引流。手术结束时，取下RIJ套管，扎紧皮肤上的荷包，并加压止血15分钟。

爱德华QuickDraw股静脉插管设计有多个引流孔，以方便ThruPort手术及其他微创手术。意大利RemoteAccessPerfusion（RAP）具有双孔复式引流孔设计，可经皮插入，具有出色的流体特性，已成为首选插管。这些套管通常使用改良的Seldinger技术在直视下插入股静脉。长度也足够长（65厘米），可以置入SVC中，利于双腔单插管引流。表4和表5提供了他们使用的静脉插管选择的参考值。

总之，他们建议在微创手术过程中采用以下策略进行静脉插管：

?手术程序和患者疾病特征将决定动静脉插管的部位；

?首选23/25FrRAP插管用于所有股静脉插管；

?经RA通路的心脏手术和体重80kg的患者应使用IJ插管（15、17、19FrBio-Medicus股动脉）；

?并制定IJ插管安全管理协议。

我们的经验是，在MICS手术中，CPB的静脉引流主要通过股静脉。首选爱德华-VFEM多孔引流插管联合动态引流辅助装置可提供出色的右心引流和减压效果。TEE可引导插管的尖端定位在上腔静脉中，这对于优化引流非常重要。为了避免经RIJ插管的颈部血肿或胸腔内出血等各种并发症，我们采用双极股静脉插管进行上下腔静脉引流；也有一些合适的病例仍旧采取单极股静脉插管引流，通过改变手术入路来改善，如房间隔缺损患者经左房入路进行修补；对于二尖瓣手术且体重80kg的患者，通过手术切口直接进行SVC插管或右房置入心脏排气管进行吸引引流等；从而避免RIJ插管。

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