长城会周玉杰教授专访冠心病介入策略热点问

年10月18日，在第25届长城国际心脏病学会议上，医脉通就冠心病介入治疗的策略及最新进展等热点和争议问题，特医院副院长周玉杰教授。

医脉通：周教授，您好。非常感谢您在百忙中接受医脉通的采访！您在心脏病介入治疗方面取得了卓著的成绩，能否给我们介绍一下目前冠心病介入治疗都有哪些策略？在临床实践中应该如何选择不同的介入治疗策略？

周玉杰教授：目前在冠心病的介入治疗策略方面，我想主要谈两个重要的问题，也是我们每天在临床工作中遇到困难的问题。一般特地到北京来看病的患者，其病情都是高危、复杂的，医院很难解决；我们每天都在决定到底是搭桥好还是放支架好。搭桥的话，桥血管有一定的寿命，未来桥源会怎样？但是放支架的话，再次血运重建的时候还得修支架，这个费用和发生的风险如何？患者是否能承受？

我们的一个整体原则是——能吃药就不要放支架，能放支架就不搭桥。我们在每天的工作中就是在决定到底是搭桥好还是放支架好。因此就需要一个评价的标准，比如说目前国际上的syntax评分、EURO-Score评分，还有一些联合的评分方式，以及血流储备分数（FFR）——好看不如好用，肉眼上决定不了的话可能从功能上来评价是比较好的。在整体的患者状态和心功能上，根据6分钟步行试验、射血分数等进行整体的分析——患者心脏功能能否维持、斑块稳定与否，来推测其病情现状是符合搭桥的适应证还是放支架的适应证，判断到底是选哪个。我认为这是目前关于复杂性冠心病介入治疗最关键的问题。

个体化治疗方面，首先在要在指南的框架内，遵循指南是我们应该做的，而且要规范地去做。至于off-label的那些指南之外的特殊患者，也需要我们国家积累大量的经验给国际上提供证据。这是我们现在亟待于优化治疗去解决的问题。

还有部分血运重建的问题。比如，有些老年人很难进行完全血运重建。那么我们能做一支血管是一支，希望能把他的血运重建得更好，再加上优化的药物治疗——我相信血运重建+药物的联合治疗在冠心病策略之中也是非常重要的一方面。

另一个方面，我们说“天不怕地不怕，就怕冠脉有钙化”。冠脉钙化的患者球囊也过不去，导丝也很困难，球囊容易扎破，很难进行血运重建。那么怎么办？目前使用有效的旋磨手段还是能解决这样的问题的，磨完之后再放支架，患者能够获得好的治疗。但是旋磨也带来了并发症。医院做的例数比较少，容易把血管磨漏、磨坏，这是操作方面带来的新问题，我们说新的技术带来新的并发症。所以说医生的培训、技术实施的环节都是非常关键的，一定要学得扎实。比如说，开始我们做第一个例的时候，一个并发症也没有出现；这是因为最初大家都学得非常扎实，掌握得非常好，对患者的把控和对新技术的理解都非常深入——把国内外的临床试验都研究透了，把技术操作的环节都研究得非常熟练，再在患者身上去做就得到一个非常好的效果。现在我们能解决大量钙化的病变。如果强行置入支架，对将来也是一个棘手的问题，将来又不能进行旋磨、又不能做其他的处理。因此，这也是目前冠心病治疗中比较复杂的一个问题。

医脉通：年ESC大会上发布了CVLPRIT试验结果，显示PCI术同时处理非罪犯血管显著降低MACE；而年ESC公布的PRAMI研究结果与之相似。但是，目前多数学者和指南不主张在直接PCI时干预非罪犯血管。关于完全和部分血运重建，您是如何看待的？

周玉杰教授：ESC大会上发布的CVLPRIT的试验结果建议在PCI术同时处理非罪犯血管显著降低MACE。但是目前指南是不推荐在急诊ACS的患者中处理罪犯血管的同时来处理非罪犯血管的。

我个人做了很多非犯罪血管的处理。那么是在什么情况之下呢？对于心源性休克患者，我先处理完罪犯血管，然后其非罪犯血管的狭窄已经超过了95%，处理其非罪犯血管对他来说是绝对获益的。那时候我们给患者把ECMO、IABP、呼吸机三件宝都上去了，相当于都给患者建立了搭桥的体外循环了，这个时候不能贻误战机，要把非罪犯血管也做好。我处理非罪犯血管的那些患者都是合并血流动力学障碍，都是心源性休克的，病情非常危重，做完之后病人得到的效果非常好。在这种条件和这种生命支持下去做是非常安全的。

但是，对于急诊ACS（急性冠脉综合征）的患者来说，如果在处理罪犯血管的同时处理非罪犯血管，那么这个时候患者原来的罪犯血管还没有得到完全恢复，血流供应没有达到完全充分的状态，心功能还在顿抑状态，突然处理非罪犯血管容易出现突发问题。这需要非常有经验的单位来正确的评估到底处理非罪犯血管是不是合适的。这件事情我们stepbystep，分期去做，有助于实现策略的合理化和优化。为什么要这么着急？那边还在炎症反应，斑块还不稳定，这边又把这个斑块弄坏了。有时候把患者血管处理好了，但是他的微循环并不好；把罪犯血管处理好之后，有时候组织的微循环并没有达到血流的合理供应。这个时候再把非罪犯血管中仅有的血流折腾到没有血流或者慢血流，很容易造成心功能顿抑，马上会心功能下降导致严重问题。

对大部分患者而言，只要血流动力学稳定就先不要处理非罪犯血管，等到稳定一段时间再处理。但对于高危患者，比如说我刚才提到的那类患者，他影响到血流动力学了，生命堪虞了，同时在有ECMO、IABP、呼吸机的支持下，我们去处理非罪犯血管是非常必要的；这时，患者缓解得非常快，心功能迅速恢复。我们做完之后，患者一个星期就出院了，按理说这么危重的患者一般都要半个月到一个月。

医脉通：年ESC大会上发布了多项PCI相关的研究，例如，关于超薄支架的BIOSCIENCE试验等。这次会上的哪些研究令您印象深刻？您是如何看待这些新的进展的？

周玉杰教授：在ESC公布的新指南中，关于比较薄的二代支架的应用受到了推荐，虽然是二类的证据，但也是新意。二代支架给我们临床带来了非常大的好处，越薄越好，支持力越强越好。按常理讲，支持力越强应该越厚，但是它在工艺上改良做到了越薄。最近支架方面的科技发展得很快。

可吸收支架/可降解支架更好，这种支架6-9个月就降解了。支架降解吸收之后，我们就可以放第二个、第三个，就不怕支架失败之后我们无能为力了。因此，可降解支架为未来带来希望。我坚信将来所有支架都会换成可降解支架。不管它是金属的、PLA、多聚物的，还是其他材料的，不会让支架永远放在血管里，像个隧道似的，患者没有办法吃一辈子抗血小板药。将来抗血小板药会慢慢地减下来。

现在二代支架能进入到指南当中，说明有大数据证明其效果是非常好的。那么将来的研究可能就会

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