JCardiopulmRehabi

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《JCardiopulmRehabilPrev》不同康复方案对冠状动脉搭桥术后心脏康复的影响在体外循环冠状动脉搭桥术（CABG）的术后阶段，呼吸肌力、氧合和肺功能普遍降低，功能能力也明显下降。在此之下，住院心脏康复（inpatientcardiacrehabilitation，ICR）包括多种物理治疗技术，旨在帮助早期功能恢复和减少并发症的发生。住院患者的胸部物理治疗（chestphysicaltherapy，CPT）是在CABG手术后提供的，传统治疗包括早期活动、气道清除技术和各种呼吸操作。近年来，体育锻炼与呼吸锻炼相结合，Stein等证实了术后1周心肺康复计划对吸气肌力的影响及其与CABG后次最大和最大功能参数的关系。然而，关于ICR的主要知识差距仍然存在，特定物理治疗技术的益处的证据，无论是单独的还是联合的，都是很少的。因此，本研究评估4种不同的ICR方案对功能能力、呼吸肌力和肺功能的影响，以确定哪种策略在出院前和冠状动脉搭桥术后30d更有效。这项单盲、单中心随机对照试验的医院年至年的选择性冠状动脉搭桥计划中系统招募的。样本包括18至70岁的成年人，他们同意参与并提供书面知情同意书，并获得了机构研究伦理委员会的批准。排除标准为（1）慢性肾功能衰竭（肌酐清除率60ml/min）；不稳定型心绞痛；（2）有休息或轻度劳累的症状；（3）间歇性跛行；中度或重度心瓣膜功能障碍；（4）严重心律失常；（5）中风史；或（6）妨碍参与研究干预的运动障碍。慢性阻塞性肺疾病患者在术前肺活量测定中显示在呼气的第一秒用力肺活量或用力呼气量减少70%以上者也被排除在外。纳入后，患者在手术前一天（基线）接受盲检（6分钟步行试验[6MWT]和肺活量测定法肺功能试验和呼吸压力计呼吸肌力试验）。然后进行冠状动脉搭桥手术，患者被随机分配到4个研究组中的1个。第1组（G1）干预包括主动上下肢运动训练、渐进式早期步行、吸气肌阈值训练（IMT）和常规CPT；第2组（G2）采用主动上下肢运动训练、渐进式早期步行和常规CPT；第3组（G3）行IMT和常规CPT；第4组（G4）为对照组，仅行常规CPT。所有组患者均接受常规CPT，包括支气管卫生治疗、深呼吸和通过EPAP装置（生命体征）提供的呼气正压（EPAP）。所有的练习都是按照特殊性、超负荷性和个性化的原则逐步计划的。护理团队鼓励所有患者从术后第2天起下床步行。在住院期间或出院后，没有限制走动。然而，只有第1组和第2组的患者接受了使用预定距离的有监督步行的系统处方。出院后，所有患者在家接受标准的CABG后护理和步行指导。在所有的实验组中，一旦病人停止有创性机械通气，在CABG手术后的第二天开始适当的治疗方案。在ICR项目结束后，在术后第6天或第7天，对患者进行呼吸肌力、肺功能和功能能力（6MWT）评估，并接受一般健康和心血管危险因素管理指导。出院后第30天，参与者医院，完成心肺运动试验（CPET），并重复出院时进行的所有试验。在最后的评估之后，所有的病人都被转介到门诊心脏康复计划。结果数据显示，运动训练（G1和G2）组术后第6天的6min步行距离显著高于对照组，出院后30d仍高于对照组（P0.）。在第30天，G1和G2的最大摄氧量也较高（P=0.），各组肺功能恢复情况相似。图1：流程图表1：所有组的患者特征（术前、术中和术后）表2：各组患者功能能力（6MWD）和肺活量的测定图2：按3个时间段分组6MWD表3：各组患者出院后30d心肺运动试验这项随机对照试验的主要发现是，在出院前和出院后30天，接受活动性体育锻炼和早期步行相结合的治疗方案的组功能恢复更为有效。当作为结构化ICR的一部分实施时，这些康复策略可以作为CABG术后患者恢复日常生活活动的重要部分。近年来，心脏手术后住院患者康复的临床研究主要基于呼吸治疗技术。证据表明，积极的上肢或下肢运动和早期活动相结合，可以提供预防血栓栓塞或活动范围受限以外的益处。早期动员对于预防心脏手术后并发症、提高功能能力、缩短患者术后住院时间具有重要意义。年，Hirschhorn等人进行了一项随机对照试验，评估干预对功能能力的影响。在这项实验中，作者评估了中等强度的运动项目，无论是否与呼吸运动相结合，并发现在出院时用6MWD测量的功能能力的改善。但出院后30d，两组间无显著性差异。这一发现与本研究在出院后30d的结果不同，在该研究中，与接受积极运动和早期步行的其他组相比，仅接受常规CPT的患者表现不佳。值得注意的是，Oliveira等人证明，手术类型、体外循环时间、功能独立性测量和体重指数是心脏手术患者出院时6MWD的决定因素。由于我们所评估的所有组在临床和外科变量方面是同质的，我们认为干预组中观察到的影响归因于所执行的方案。另外两个随机对照试验也采用了渐进式步行加主动运动的ICR方案，以平常的护理作为对照，验证了我们的发现。在这些研究中，患者在出院前和出院后第30天都表现出功能能力的改善。Stein等人发现，出院后30d，干预组（CPT加EPAP加上活动性上下肢运动加上步行）的Vo2峰值高于对照组（无物理治疗）。在这项研究中，作者假设运动引起的生理适应可以减轻隐静脉供体肢体的疼痛，从而有助于改善功能测试的表现，这些康复方案的优越性能还可归因于在增加通气量和改善通气/灌注比的基础上优化氧转运。在这种情况下，行走将作为一种重力刺激，能够恢复血管外液体的正常分布，从而减轻静止的影响。这种影响的结合对功能能力产生积极影响是完全合理的。肺功能受损是冠状动脉搭桥术后的常见症状，在本研究中，不同组间肺容量和呼吸肌功能的结果指标并无差异。所有组均受益于干预期间实施的物理治疗方案，包括对照组，其在出院后30天肺容量恢复。因此，需要注意的是，所有患者，甚至是对照组，都接受了包括呼吸运动和使用EPAP装置的CPT。根据Borghi等人的说法，正压和物理治疗相结合的干预措施比单独物理治疗更有效地减少肺流量和肺体积的变化。优化胸腹运动机制，提高呼吸运动幅度，有利于肺再扩张和肺功能参数的改善。与目前的研究不同，一些研究发现在术后随访期间，组间肺变量存在差异。然而，在这些研究中，对照组没有接受渐进的、有监督的CPT，并且在术后即刻表现出明显的下降，以及更长时间的恢复，甚至与本研究中的对照组不同。海夫纳等人在术后评估了肺功能，证实了我们的发现，作者还发现术后即刻表现下降，30天随访时恢复，可能是由于术后即刻肺泡扩张和肺泡再扩张减少，随后由于研究干预而恢复。CABG后呼吸肌功能也受到损害，这是多因素现象的结果。在该样本中，最大吸气压力（maximalinspiratorypressure，MIP）和最大呼气压力在术后第6天降低，但在出院后30天已基本恢复（至术前基线水平）。在这项研究中，使用阈值IMT训练器（仅在两组中使用）与未使用该设备的组相比，似乎不影响这些组MIP值的可变性。值得注意的是，其他没有在ICR协议中使用该装置的研究报告了在相似时间点测量呼吸压力变量的结果，与我们的结果相似，呼吸肌功能丧失的逆转可能至少部分归因于EPAP的额外作用。MIP在文献中也与VO2峰相关，然而，我们的发现并不表明VO2峰的增加可归因于IMT。理疗师指导的活动有助于提高术后生理功能能力，缩短心脏手术后住院时间。ICR的两项先前研究报告了ICU住院时间和住院总时间，两组患者住院总时间有差异，而两组间ICU住院时间无差异。在我们的研究中，4个康复组的住院总时间相似，而对照组的ICU住院时间更长。我们发现的临床相关性在于确定哪些CABG后物理治疗方案能显著提高患者的功能能力，从而有助于患者的早期康复，因为患者的身体活动自主性非常有限。这使得患者出院后恢复日常生活活动的潜力更大。本实验和先前发表的研究数据都加强了康复团队对这些患者群体进行优化管理的证据，康复团队应在缺血性心脏病患者术后期间将积极锻炼作为常规ICR的一部分。本研究所使用的方案是为CABG术后状态患者的康复制定的。因此，对于不同类型的心脏手术患者应进行其他研究以评估其疗效。第二个限制是患者和理疗师对研究组没有实施盲法。在我们的研究中，肺功能参数被评估为次要结果，有必要进行新的研究，将这些参数视为主要结果。最后，这项研究并不是为了寻找心脏和或肺部并发症的差异而设计的。在接受冠状动脉搭桥手术的患者中，早期实施活动性上肢和下肢运动并进行渐进式步行与功能能力的恢复有关。CABG患者术后心肺功能通常下降，本研究旨在探讨不同康复方案对冠状动脉搭桥术后患者功能及肺功能的影响。研究表明，早期步行和上下肢锻炼的系统计划，减少了住院期间的健康损失，显著提高了CABG术后1个月的恢复。参考文献:Zanini,M;Nery,RM;deLima,JB;etal.EffectsofDifferentRehabilitationProtocolsinInpatientCardiacRehabilitationAfterCoronaryArteryBypassGraftSurgery:ARANDOMIZEDCLINICALTRIAL[J].JCardiopulmRehabilPrev.,39(6):E19-E25.（图片来源网络）本篇稿件由李琳翻译整理预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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