产程观察和护理要点

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第一产程观察及护理

第一产程当子宫开始有规律的收缩一直到胎盘娩出都算是自然分娩的全过程，但对准妈咪来说，第一产程的待产是真正分娩前的一个漫长前奏，不同的人分娩所需的时间是不同的。

第一产程是指有规则的宫缩开始到宫口开全（约为10厘米）。这个阶段初产妇约需11～12小时，经产妇约需6～8小时，这是整个过程中时间最长的产程。

阶段划分

第一产程可分为两个阶段：潜伏期和活跃期。

1.潜伏期：宫缩逐渐加强，宫颈管消失至宫口开大到3厘米。一般需要6～8个小时。如果产妇的第一产程超过16小时，则被认为是异常。

2.活跃期：宫口开3厘米至开全，先露部进入中骨盆。此期产妇约持续4-8小时，8h活跃期延长。当先露部进入骨盆后,产妇开始感到有向下屏气的迫切要求，然而，当宫颈未开全时应避免向下屏气。以防宫颈撕裂和浪费体力。

准爸爸小提醒此时家人的陪伴和鼓励至关重要，对于疼痛不明显的准妈妈要多鼓励、多表扬，一起坚定自然分娩的信心,让准妈妈按时进食,以保证充沛体力。对比较脆弱的准妈妈。则要多安慰,不要表现出丝毫的厌烦情绪,尽可能留在身边。

临床表现

①规律宫缩：产程开始时，子宫收缩力弱，持续时间较短（约30秒），间隔时间较长（约5～6分钟）。随着产程的进展，子宫收缩强度不断增加，持续时间不断延长（约40～50秒），间隔时间逐渐缩短（约2～3分钟），当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达60秒，间歇时间仅2分钟。

②宫口扩张（dilatationofcervix）：是临产后规律宫缩的结果。通过肛诊或阴道的检查，可以确定宫口扩张程度。当宫缩渐频并增强时，宫颈管逐渐短缩至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张规律是：潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后加快，当宫口开全时，宫颈边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔筒腔，有利于胎儿通过。若临床观察发现宫口不能如期扩张，可能存在宫缩乏力、胎位异常、头盆不称等原因。

③胎头下降程度：伴随着宫缩和宫颈扩张，胎先露逐渐下降。第一产程结束时，可降至坐骨棘平面下2～3cm，并完成了衔接、下降、俯屈、内旋转的过程。胎头下降的程度是决定能否经阴道分娩的重要指标。

④胎膜破裂（ruptureofmembranes）：简称破膜，胎儿先露部衔接后，将羊水阻断为前后两部分，在胎儿先露部前面的羊水，称为前羊水，约ml，形成前羊水囊称为胎胞，宫缩时胎胞楔入宫颈管内，有助于扩张宫口，当羊膜腔的压力增高到一定程度时胎膜自然破裂。正常破膜多发生在宫口接近开全时

第一产程→入院护理

鉴别真假临产若为真临产，待产妇应入院并办好入院手续。待产妇如有胎膜早破、阴道大出血等特殊情况也应及时住院。

采集病史有产前检查者应详细阅读产前记录，无产前检查者则应按产前检查的要求进行采集，写好入院病史记录。

产科检查

除测生命体征外，做产科检查，了解宫缩持续时间、间隔时间及强度；胎位、胎心音及胎头入盆情况，有无破膜。肛查了解子宫颈口扩张及胎先露下降程度等。有阴道流血者禁肛查。做好药敏试验并记录，必要时，重新测量骨盆各径线。全面了解情况，周密地分析，估计产程中可能发生的问题，便于事先做好充分准备，如遇异常情况，及时报告医师。

第一产程→心理护理

这一阶段，待产妇主要的心理问题是焦虑。产生焦虑的原因很多，可能与缺乏分娩的知识和经验、医院的陌生环境有关。待产妇过度恐惧、焦虑，可导致食欲不振、失眠、宫缩无力、宫口不开、产程延长及大出血等不良后果。

第一产程→一般护理及健康教育

观察生命体征

每天2次测体温、脉搏、呼吸，每日测1次血压，有妊娠高血压综合征及先兆子痫者，每4小时测量一次或更多。收缩压大于19kpa（mmHg）或舒张压大于12kpa（90mmHg）时，应警惕待产妇发生抽搐。

灌肠其目的是通过反射作用刺激子宫收缩，加速产程；同时，清洁直肠可避免分娩时粪便溢出污染消毒区。灌肠溶液：0.2%肥皂水～0ml，禁用生理盐水，以防粘膜吸入钠离子。禁忌症：①胎膜已破；②胎头未入盆或胎位异常者；③胎儿窘迫；④有阴道流血史；⑤过去有剖宫产史；⑥中度或以上妊高征及血压偏高者；⑦内科合并症，如心脏病、腹泻、高热等；⑧经产妇宫口扩张大于3cm，初产妇5～6cm，胎头较低及可能在短时间内分娩者；⑨先兆早产。注意点：灌肠后观察宫缩及胎心音，作好记录。如有异常发现，及时记录并通知医师。

饮食应鼓励和帮助待产妇在宫缩的间歇期摄取清淡而富有营养的饮食及液体，一般为高热量易消化食物，少量多餐，以适应分娩时的体力消耗。

活动与休息如果待产妇宫缩不强，日间多鼓励下床活动，有利于宫口扩张及先露下降。但活动要适当，防止疲劳。在夜间，劝导并教会产妇在宫缩间歇期入睡，以保持体力。如阴道流血、胎膜已破或用镇静药后，应卧床休息。

清洁卫生频繁的宫缩使待产妇全身用力而多汗，外阴分泌物及羊水外溢等使待产妇不适，应协助洗脸、洗手、更衣、换床单等。

宫缩痛护理①表达疼痛：耐心听取待产妇关于疼痛的诉说，并表达对其疼痛的同情和理解。因为疼痛是生理因素和心理因素的综合反应，待产妇叙述疼痛后可能使心情得到安抚。②产前教育：告知分娩过程可能产生的疼痛及原因，疼痛出现的时间及持续时间，让待产妇有充分的思想准备，增加自信心和自控感。教会待产妇及家人减轻分娩疼痛的方法，主要是呼吸和放松的方法。呼吸训练的目的是减轻疼痛及促进产程。③暗示、转移方法：用音乐、图片、谈话等方法转移待产妇对疼痛的注意，也可用按摩的方法减轻疼痛。

第一产程→产程观察

胎心监测

用胎心听诊器或胎儿监护仪测胎心。一般在宫缩的间歇期每2小时测一次。如宫缩过紧、妊高征、过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓等情况则每小时测一次，每次听1分钟并注意节律、心音强弱、心音规律，如提示胎儿窘迫，即给待产妇左侧卧位、吸氧，并报告医师及时处理。

子宫收缩用腹部触诊或胎儿监护仪观察宫缩。一般需要连续观察三阵宫缩，注意宫缩的持续时间、频率及强度。持续时间是指子宫开始收缩到开始放松所需的时间。频率是指这次宫缩的开始到下次宫缩开始所需的时间。强度则为子宫肌肉的坚硬度。持续30秒左右的宫缩用“+”表示，持续在45秒左右的宫缩为中等程度，用“+→+”表示；持续在1分钟左右的宫缩，手指不能将腹壁压下则为强宫缩，用“++→+++”表示；认真记录。触诊手法应柔和，用力适当，不在腹壁上来回移动。如有异常，及时报告医师。

肛查及产程图

及时了解宫口扩张及先露下降情况。宫口小于3cm，每2～4小时作一次肛查；大于3cm时，每1～2小时作一次肛查。每次不要超过2人检查。查后作好记录并描记产程图。有阴道流血或疑有前置胎盘者，禁查肛。

注意破膜时间一旦确诊破膜，应马上听胎心并记录胎心率、破膜时间、羊水的量和颜色。观察有无脐带脱垂征象。如系头位，羊水混有胎粪呈黄绿色，表示胎儿窘迫，应作相应处理。破膜后，要注意外阴清洁，垫上消毒垫。如破膜后羊水清而胎头尚未入盆者应卧床，以防脐带脱垂。

注意膀胱充盈情况临产后的待产妇一般每2～3小时排尿一次，如膀胱过胀会影响胎头下降，延长产程，故膀胱充盈无法排尿时应予导尿。

第一产程→治疗配合

待产妇如需注射度冷丁，应及时、准确。注射后劝待产妇卧床休息。

待产妇如合并内科疾病，按医嘱准确给药，如强心药、降压药等。

待产妇如合并产科并发症，按不同病情配合治疗及作好护理，如因前置胎盘等原因引起阴道大量流血者，要开放静脉通道并做好输血准备。

配合作阴道检查，如遇胎位不正、先露不正常、头盆不称等情况，需作阴道检查。护士应向待产妇解释原因、操作程序及可能出现的不适，取膀胱截石位，外阴消毒并垫消毒垫，准备好检查器械及用药。检查前应排空膀胱，检查前后要听胎心音并记录。

待产妇如因某种原因需要剖宫产时，应作好术前护理。

第二产程观察及护理

第二产程（胎儿娩出期）

第二产程（胎儿娩出期）指从子宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2小时，经产妇较快，但也有长达1小时者。第二产程不得超过2个小时。

为达到经阴道自然分娩，胎头在下降过程中必须不断适应产道径线的变化，为达到这一目的，儿头位置按以下顺序产生一系列的变化：俯曲、内旋转（胎头旋转90°，枕骨朝前）、仰伸、复位及外旋转。

这些过程主要发生在第一产程末和第二产程。

临床表现——宫口开全后，胎膜多已破裂。此时胎头应下降至盆底并压迫直肠，故使产妇有排便感和不自主的向下用力屏气的动作。此时，宫缩更加频繁，约1—2分钟一次，每次持续时间可达1分钟。当胎头降至骨盆出口时，会阴逐渐膨隆变薄，肛门被压开并逐渐在阴道口可见胎头。开始时，宫缩时胎头露出于阴道口外，间歇期又缩回，称为胎头拨露。随着产程继续进展，胎头露出的部分逐渐增多，在宫缩间歇时也不缩回，称着冠。此时，胎头的双顶径已达阴道口，会阴极度扩张变薄，应注意保护会阴。当胎儿枕骨到达耻骨弓下方后，宫缩时胎头仰伸，依次将额、鼻、口和颏部相继娩出。胎头娩出后发生转回和外旋转，此时胎肩到达阴道口处，随之前肩和后肩以及胎体也相继娩出，后羊水跟着涌出。胎儿娩出后产妇顿觉轻快。

主要流程——第二产程时医生在阴道检查以明确胎位，指导产妇在每次宫缩时配合用力屏气,使胎头逐渐下降,经过盆腔,逐渐扩张阴道口。宫缩时,接生者用左手掌覆于胎头上控制胎头的进展速度。右手手指弯曲保护会阴部,协助胎儿娩出，接生者对胎头娩出速度的控制是分娩安全的关键。

当胎头娩出后,胎体旋转,双肩处于出口前后径位置,轻压胎头,前肩自耻骨弓下娩出。胎头略抬高,后肩从会阴处娩出,最后胎体相继娩出。助产士清理新生儿的呼吸道，吸尽口、鼻、咽的黏液和羊水,刺激新生儿的脚心，就能听见宝宝的响亮的第一声啼哭了，然后进行脐带处理,最后将新生儿放置于温暖的婴儿床或母亲怀中，就能够看到宝宝的样子了。

第二产程→心理护理

第二产程期间助产士应陪伴在旁，给予待产妇安慰和支持，缓解、消除其紧张和恐惧，出汗多时及时用湿毛巾擦拭，宫缩间歇时协助饮水。

第二产程→观察产程进展

每15分钟测听一次胎心，若有异常及时通知医师，并给予待产妇吸氧。观察宫缩情况，如出现宫缩乏力，应仔细分析原因，积极配合医师处理。

第二产程→指导待产妇屏气

正确的屏气方法是：待产妇仰卧，双腿屈曲，两手分别拉住产床旁把手，当子宫收缩时，先深吸一口气，然后闭上嘴随子宫收缩如排便样向下屏气用力，增加腹压，以加速产程进展；当子宫收缩的间歇期，全身肌肉放松，安静休息。

第二产程→接生准备

待产妇的准备——初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至4cm，应将其送至产房并做好接生准备。会阴清洁消毒：取仰卧位，双腿屈曲稍分开，先用清水清洁外阴部的血迹和粘液、肛周的粪便，然后用肥皂水清洁外阴部，顺序是：小阴唇、大阴唇、阴阜、阴蒂、大腿内上1/3会阴和肛门周围。然后用温开水冲掉肥皂水，再用消毒液（1：0新洁尔灭或0.2‰碘伏）冲洗消毒，顺序同上。〖如图〗同时为防止冲洗液流入阴道，在冲洗时用消毒干纱球盖住阴道外口，冲毕去除。铺消毒巾于臀下。

物品准备——①开产包：检查包内用物，按需要添加物品，如麻醉用物、新生儿吸管、产钳等；②新生儿睡床：根据季节加放毛毯、热水袋等，如为早产婴，应准备好暖箱。

接生者的准备——接生的助产士按手术要求刷手消毒、穿接生衣、戴消毒手套，给已完成会阴部消毒的待产妇铺消毒单、腿套并固定，肛门外用双层无菌巾遮挡。

产妇的准备、物品的准备及接生者的准备都要注意时间问题。太早了，会因为消毒区及无菌接生物品暴露在空气中时间过久而增加感染机会。一般无菌接生物品开启2小时不用，即应更换。

第二产程→接产

大多数待产妇在第一产程中自然破膜，但部分待产妇需在接产时人工破膜，使胎头随之下降。这时，应防止羊膜囊压力大而致羊水喷出。大量羊水湿透无菌区时，应更换无菌巾。

接产要领——保护会阴，协助胎头俯屈，让胎头的最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，然后正确的娩出胎肩，同时保护好会阴。保护会阴的方法是：在会阴部盖上一块消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时手掌向上内方用力，同时左手轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。

会阴切开指征——会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。

脐带绕颈处理——胎头娩出后，接产者应立即检查有无脐带绕颈。如果绕颈较松，用手将脐带顺肩推下或从头部脱出，如绕颈较紧或缠绕两周以上，则用两把止血钳将脐带夹住，从中剪断。

脐带处理——如无脐带绕颈，则在胎儿娩出后1～2分钟内断扎脐带，距脐带根部15～20cm处，用两把血管钳钳夹，在两钳之间剪断脐带，母体端放入弯盘，胎儿端用75%酒精擦脐根周围，在距脐根0.5cm处用粗丝线结扎第一道，再在离脐根1～1.5cm处结扎第二道，注意扎紧，但不要造成脐带断裂，在第二道结扎线外0.5cm处剪断，挤净断面上的脐血，用2.5%碘酒及75%酒精消毒，用纱布包好。脐带处理应在擦干新生儿皮肤、新生儿保暖的情况下进行。

第三产程观察及护理

第三产程是指从胎儿娩出至胎盘娩出为止的一段时间。这时孩子已经出生了，但是胎盘还在子宫内，没有娩出。当时，产妇会有一种一下子轻松下来的感觉。

但是过不了几分钟，子宫又开始收缩，将胎盘从子宫壁上剥离下来，并且排出体外。第三产程一般需要十几分钟。

这时，整个分娩过程也就结束了。

第三产程→新生儿护理

胎儿娩出后即清理呼吸道。断脐后，新生儿放在婴儿床上继续清除呼吸道的粘液和羊水，用吸痰管或导尿管轻轻清理咽部、鼻腔。新生儿娩出后如一般情况好，接产者在断脐后将其抱给产妇看，让产妇看清男婴或女婴。用毛巾擦干皮肤并保暖，擦净足底胎脂，打足印及拇指印于新生儿病历上，系上新生儿手圈，手圈上标明母亲姓名、床号、住院号、孩子性别。如新生儿无异常，胎儿娩出后半小时内抱给母亲，进行第一次皮肤接触并吸吮。

第三产程→协助胎盘娩出并检查

当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时左手握住宫底并轻柔按压，右手轻拉脐带，协助娩出胎盘，当胎盘娩至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出。若发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向原方向旋转至完全排出。接生者不能在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。胎盘娩出后即应检查胎盘、胎膜是否完整，有异常及时报告医师处理

第三产程→预防产后出血

胎儿娩出后即按医嘱用生理盐水20ml＋催产素1OU静脉注入，如产妇有产后出血史或为多产妇、双胎、羊水过多、滞产等易发生宫缩乏力的因素，应在胎头或胎肩娩出时，按医嘱静脉注射麦角新碱0.2mg或催产素1OU加生理盐水20ml；若胎盘未完全剥离而出血多时，应行手取胎盘术。若胎儿娩出后30分钟，胎盘没有排出，阴道流血不多，可轻轻按压子宫或静脉注射宫缩剂，如无效再行手取胎盘术。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，以减少出血，在按摩的同时注意观察阴道出血量。若胎盘娩出后出血多时，按医嘱可经下腹部直接注入宫体肌壁或肌肉注射麦角新碱0.2～0.4mg，并将催产素2OU加入5%葡萄糖液ml静脉滴注。

正确及时进行会阴切开缝合术。胎盘娩出后，详细检查外阴、阴道及宫颈，如有裂伤应立即行会阴裂伤修复术。

胎儿娩出后，在母亲臀部垫一弯盘以估计出血量。胎盘娩出后二小时内严密观察血压、脉搏、子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈、有无血肿等情况。阴道出血多，宫缩乏力可按摩子宫。膀胱充盈者应导尿。如宫缩不良、子宫底上升提示宫腔内有积血，如产妇自觉有肛门坠胀感多为阴道后壁血肿，应及时报告和处理。

第三产程→一般护理

第三产程结束时，为产妇擦浴，更换衣服、床单、垫好会阴垫、保暖，提供易消化、营养丰富的饮料及食物，以帮助恢复体力。观察2小时无异常者，送休养室休息。

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