前沿TAVR的麻醉管理
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）具有微创、手术时间短、无需体外循环等优势，适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并其他重要脏器严重疾患的主动脉瓣病变患者，可以大大降低病死率，并显著提高患者的生活质量。完善的麻醉管理是顺利开展TAVR手术的有力保障，多学科TAVR团队、合理的麻醉方式、监测手段和麻醉药物必不可少。美国加州大学戴维斯分校的刘虹教授就对TAVR麻醉管理的各项内容进行了介绍。
AS与TAVR
在美国，主动脉瓣狭窄（AS）是老年患者最常见的心脏瓣膜疾病，据统计，目前欧洲和美国约有万有症状的AS患者。如果这些患者未经治疗，两年内的病死率可高达50%，患者平均死亡时间在疾病诊断后的三年之内。
针对AS，过去传统的治疗方法包括内科保守治疗和外科换瓣手术治疗。内科治疗对预后改善帮助甚微，基本无效，外科手术是唯一有效的治疗手段。虽然外科换瓣手术可明显改善患者预后，但很多高龄、有开胸病史、心肺功能严重低下的患者外科手术风险高，甚至失去了手术机会。在此背景下，TAVR是近年来心脏瓣膜病诊治领域里程碑式的进展。不可手术的严重AS患者可经皮外周导管置入主动脉瓣假体，从而完成瓣膜置入，恢复瓣膜功能。
TAVR发展历程
首例TAVR手术及适应证拓展首例TAVR年，Cribier等人使用球囊扩张瓣膜（Edwords-sapien瓣膜）完成了首例人体TAVR。该男性患者的诊断为：主动脉瓣狭窄钙化严重，主动脉瓣口面积（AVA）0.6cm2；充血性心力衰竭，左室射血分数（EF）＜15%；亚急性右下肢缺血；既往有心源性休克，经双股动脉主动脉搭桥术史。因此，多名外科医生拒绝为其施行主动脉瓣置换术（AVR），改行球囊瓣膜成形术，一周后，该患者接受TAVA治疗，手术后患者初始功能状态改善，于手术17周后死亡。
适应证扩大年，TAVR被欧盟认证用于临床，美国食品药物监督管理局（FDA）在年通过了TAVR，年欧洲和年美国的相关指南都推荐，TAVR的适应证为外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度主动脉瓣狭窄；外科手术高危、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度主动脉瓣狭窄。
经过十几年的发展和改进，TAVR技术已日趋成熟，TAVR的适应证已经从最初的高手术风险患者（JournalofThoracicandCardiovascularSurgery,）扩大到目前的中危手术患者（TheNewEnglandJournalofMedicine,;TheLancet,），年美国心脏病学会（ACC）和和欧洲心脏病学会（ESC）分别推出了指南的更新版，在原有指南对外科手术禁忌和高危患者进行TAVR推荐的基础上，对外科中危的患者也进行了推荐。
随着证据的不断积累，TAVR的适应证逐步扩大。虽然在指南层面仍未做具体的推荐，但在临床试验和真实世界研究中TAVR应用的面更广。NOTION研究就是针对外科手术低危患者进行TAVR及外科换瓣手术效果比较的随机对照研究，随访2年后，两组患者的全因死亡率无明显差异，当然，两种治疗方式孰优孰劣，仍需更长时间的随访结果来证明。现在更多的临床试验正在验证将TAVR用于低危AS患者和主动脉瓣反流患者的可行性、安全性和有效性，让我们拭目以待。
瓣膜类型的发展与指南推荐与“传统治疗”相比，TAVR尤其适用于高危AS患者，TAVR可获得更大的主动脉瓣瓣口面积、更少的急性肾损伤和更少的严重出血发生率，而“传统治疗”手术有更少的血管并发症和更少的瓣周漏发生率。不可手术的严重主动脉瓣狭窄患者需进行为期2年的随访，“传统治疗”患者经1年随访后也可进行TAVR治疗。
主动脉瓣假体的不断改进，不但改变了外科手术的方式和数量，还提高了患者的生存率，改善了其生活质量。年，刘虹教授团队在TheJournalofBiomedicalResearch发表了一篇题为“Isitthetimetoreconsiderthechoiceofvalvesforcardiacsurgery:mechanicalorbioprosthetic?”的文章，该项研究展示了机械瓣膜和生物瓣膜最新的进展和比较结果：对于主动脉瓣置换术，选择生物瓣膜或机械瓣膜的患者的20年长期随访结果没有差异，机械瓣膜中期发病率更高，选择生物瓣膜患者再次手术的比例很低。因此，虽然生物瓣膜可能会面临着退行性变，但机械瓣膜的并发症同样不容忽视，选择机械瓣膜还是生物瓣膜依赖于患者的年龄、疾病特征和合并症。
年推出的ACC瓣膜性心脏病患者管理指南建议，小于60岁、无抗凝禁忌证的患者应选择机械瓣膜，但是随着新证据的出现，以及经导管手术的发展，年更新版指南已经将选择机械瓣膜的年龄界限降低到50岁，对于50～70岁的患者，应充分考虑患者的个体因素，权衡利弊后选择机械瓣膜还是生物瓣膜。对于年轻患者而言，TAVR治疗可以放置生物瓣膜，并且无需每天进行抗凝治疗，无疑极大地改善了患者的生活质量。
TAVR麻醉管理
术前多学科评估由于手术过程的复杂性，术前多学科评估是评估TAVR是否成功的关键。心脏麻醉医师在患者的围手术期护理中起着举足轻重的作用。
麻醉医师在术前应该充分熟悉患者围手术期状况，每周与心脏病学家、心脏外科医生和其他卫生保健人员（TAVR团队）举行一次常规的术前病例会议。多学科TAVR团队主要由心脏病学家、心脏外科医生、心脏麻醉医师、放射科医生、导管室技师、护士等构成。
麻醉方式：全麻VS镇静TAVR治疗有多种手术路径选择：经股动脉、心尖、主动脉、颈动脉、锁骨下或腋动脉路径等，其中经股动脉和经心尖路径2种方式最为常用，所以TAVR治疗可选择全身麻醉、监护麻醉（MAC）或局部麻醉等多种方式，这些麻醉方式各有优点和不足。TAVR开展初期，大多数中心选择全身麻醉，同时术中采用与开胸手术相同的监测手段，包括有创动脉压及经食道超声心动图（TEE）监测等。随着TAVR开展逐渐增多，全身麻醉是TAVR唯一适用的麻醉方式的观念正在逐渐改变。
在一项于年发表、针对82家医院的调查中，研究者发现在62家北美医疗中心中，3家常规使用MAC、59家使用全身麻醉，而在使用MAC的中心中，有10%的TAVR治疗因不同原因在术中转为全身麻醉。
我们再来看看欧洲的情况，在欧洲20个医疗中心中，只有6家医疗中心赞成使用全身麻醉，仅有一家机构在不使用镇静剂的情况下，仅依靠局部麻醉进行手术；另一家独立的机构在没有麻醉师在场的情况下实施TAVR，其余12家机构均由麻醉医师进行镇静。
不同的手术入路是TAVR手术麻醉选择的重要因素。经锁骨下、升主动脉及心尖路径的手术创伤大、刺激强，常规选择气管内插管全身麻醉。其他推荐全身麻醉的情况包括：
?一般情况差或心衰不能平卧者；
?可预见的困难气道，如强直性脊柱炎、张口受限、病态肥胖、气道Mallampati评级Ⅲ级以上者；
?老年痴呆症或精神疾患等不能合作者；
?初期开展TAVR的中心。
全身麻醉、MAC的优劣目前尚存争议（表），局麻虽然可以解决穿刺部位疼痛的问题，但对于意识完全清醒的患者，长时间手术及制动无疑是一种煎熬。
表全身麻醉与MAC的比较
TAVR治疗目前尚无统一的麻醉方式，麻醉方式的确定需综合考虑手术方式、患者情况、术者因素和麻醉医师经验等。但是对于那些刚刚开展TAVR治疗、技术尚不熟练的团队，建议采用全身麻醉，既方便TEE的放置又便于处理各种意外情况；对于技术相对成熟的中心，麻醉方式有较多选择，但要考虑如患者配合度、心脏功能，术前有无呼吸困难、阻塞性睡眠呼吸暂停病史，以及麻醉医师对TEE的依赖程度等需要来选择最适合的麻醉方法。
监测方式及麻醉药物选择标准监测在需要监测心功能、血流动力学、血气分析时行有创动脉导管穿刺；输注正性肌力药物及血管活性药物，或开放大血管以备快速输注时行中心静脉导管穿刺；若患者左心室功能不全或有肺动脉高压，则放置肺动脉漂浮导管；TEE监测在瓣膜展开时可以评估心室功能，展开后评估瓣膜功能以及有无瓣周漏，动脉剥离；通过麻醉深度监测可以减少麻醉药物的使用。
麻醉药物选择首选短效药物实施快通道麻醉，诱导时给予小剂量麻醉药物，尽量减少阿片类药物使用，对于球囊瓣膜成形术及瓣膜打开，应用肌松药对患者进行制动；同时使用正性肌力药物，缩血管药物及血管扩张剂来控制血流动力学稳定。
小结TAVR是近年来心血管疾病诊治领域突破性的进展，为广大主动脉瓣病变的患者提供了一种新的治疗方式。随着器械的改进、技术水平的提高和证据的不断积累，更多主动脉瓣患者将从TAVR中获益。
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