ECMO在心力衰竭心源性休克中的短期支持
翻译：李医院CCU
审校：韩彩医院CCU
编辑：陈医院体外循环科第一期0ECMO在心力衰竭心源性休克中的短期支持
ECMOandShort-termSupportforCardiogenicShockinHeartFailure
MathewJoseChakaramakkilCumaraswamySivathasan
SpringerScience+BusinessMedia,LLC,partofSpringerNature08
摘要目的：本文旨在探讨ECMO在心力衰竭心源性休克治疗中的作用。近期发现：之前进行的试验表明，与药物治疗相比，IABP不能改善心源性休克的生存率，同时，Impella.5和TandemHeart亦无法提高生存率。“IMPRESSinsevereshock”试验将ImpellaCP与IABP进行了比较，发现存活率无差异。对ECMO和IABP进行比较的队列研究的荟萃分析显示，使用ECMO可以提高33％的30天生存率（风险相差33％;95％CI4–5％；p=0.；NNT3）。结论：ECMO可以在内科难治性心源性休克中应用。ECMO可用于估计死亡率超过50%的心源性休克患者。ECMO可能是心源性休克合并有双心室衰竭、呼吸衰竭、危及生命的心律失常和心脏骤停的首选机械循环支持。引言心力衰竭心源性休克（CS）的医院死亡率仍然显著。然而，CS死亡率从年代和年代的70-80%下降到年的40%左右。死亡率的下降归因于更好的医疗治疗，包括冠状动脉再灌注和血管重建。然而，自年以来，CS的死亡率没有进一步降低，一直较高且维持于40%；因此，我们需要其他的治疗以降低这一高死亡率。机械循环支持（MCS）可以逆转心源性休克的血流动力学效应，有望降低死亡率。体外膜肺氧合器（ECMO）提供充分的血流动力学支持，并能在短期内完全接管衰竭心脏的功能。这种短期支持可以逆转器官低灌注对心源性休克的影响，以及治疗和恢复心脏的时间。如果心脏恢复不发生，那么ECMO可以帮助过渡到持久的心室辅助装置或移植。心源性休克在心力衰竭中的临床表现心脏休克研究纳入00年至0年期间被多个欧洲中心收治的心源性休克患者。本研究详细说明了心源性休克的临床情况及其治疗和预后。这些患者的休克发作发生在不同的时间。4%的患者在入院时出现休克，6%在入院4小时内发生休克，只有4%的患者在入院后发生休克。心力衰竭引起心源性休克的病因可分为两大类。急性冠状动脉综合征（ACS）约占80%，非ACS约占0%。约70%的患者有STEMI，9%的患者有心肌梗死的机械并发症（乳头肌破裂，室间隔破裂和游离壁破裂）。非ACS原因包括慢性心力衰竭恶化（%）、瓣膜及其他机械性原因（6%）、心肌炎（%）和应激性心肌病（%）。8%的患者接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），4%的患者接受了CABG治疗，6%的患者接受了瓣膜手术，约95%的患者接受了插管或血管加压素治疗，63%的患者需要有创机械通气，8%的患者心脏骤停，56%使用主动脉内球囊反搏（IABP），6%使用ECMO治疗。与非ACS相比，ACS患者的预后较差，总死亡率约为40%。“心源性休克”组患者的异原性美国心脏协会最近发表的一项关于当代治疗心源性休克的科学声明，将心源性休克定义为一种状态，在这种状态下，由原发性心脏疾病引起的无效心输出量导致组织灌注不足的临床和生化表现。心源性休克的病因可分为损害心肌功能、瓣膜、传导系统、心包和心外原因的疾病。心源性休克在各种临床试验和指南中的定义略有不同。然而，它有两个基本成分：（）低血压和（）组织低灌注。低血压是收缩压90mmHg，尽管有足够的体积。低灌注是明显的临床表现如：精神混乱，头晕眼花，四肢发冷，少尿，脉压狭窄以及实验室发现代谢性酸中毒，乳酸升高，肌酐升高。血流动力学参数（尽管PCWP≥5，心脏指数.lL/min/）在常规临床实践中不是强制性的诊断，但在队列研究和试验中是有用的。所有心源性休克患者的血流动力学紊乱的严重程度不相同，因此死亡的风险也不相同。在98例急性心肌梗死心源性休克（AMI-CS）患者中，总死亡率为30%，但在严重的心源性休克患者中，4%的死亡率为7%，其余患者为%。在考虑潜在风险的侵入性治疗方案（如ECMO）时，至关重要的是能够对这些患者进行风险分层，以便为具有最佳效益-风险比率的患者提供治疗。心源性休克（CS）可分为前CS、CS和难治性CS。在前CS，也称为非低血压心源性休克，有证据表明低灌注，但由于周围血管阻力的代偿性升高，血压仍保持在90mmHg。在CS中，有低血压和低灌注，但对医疗有反应。在难治性CS中，组织低灌注对医疗没有反应（通常包括优化容量治疗，血管活性肌力药物，治疗基础疾病±IABP）。难治性心源性休克是ECMO的指征。心脏休克研究人员提出了“心脏休克风险评分”来预测住院死亡率，适用于所有病因的心源性休克患者。风险评分在ACS（AUC0.83，95%CI0.77-0.89）和非ACS患者（AUC0.94，95%CI0.87-.0；两组P0.00）中表现良好。包括7个患者变量（年龄、既往MI或CABG、ACS病因、LVEF40%、乳酸和eGFR）。患者可根据休克危险评分分为低危（得分0-3）、中危险（得分4-5）和高危组（得分6-9），观察死亡率分别为8.7%、36%和77%。在严重急性心力衰竭时，ECMO被认为是当死亡率50%与常规医疗。因此，ECMO可以考虑在心脏休克高危组（评分6-9）。IABP-SHOCK风险评分适用于急性MI患者。风险评分在AUC0.79中表现良好。入院时测量的6个患者变量包括（年龄，血糖，肌酐，既往卒中，心肌梗死溶栓（TIMI）流量等级PCI和乳酸后3级）。患者可根据IABP-SHOCK风险评分分为低危（0-）、中危（3-4）和高风险类别（5-9），观察到的30天死亡率分别为3.8%、49.%和76.6%。在IABPSHOCK风险评分高风险类别（评分5-9）中，急性MI和CS患者可以考虑ECMO。ECMO静脉动脉体外膜氧合（VAECMO）是指一种系统，通过放置在大中心静脉的长静脉插管从病人体内抽出静脉血液，用氧合器（取代肺功能）去除二氧化碳和氧合血液，并通过放置在动脉中的短动脉插管（取代心脏功能）将血液泵回动脉系统。虽然早在年代就有少量的ECMO开始使用，但在年，使用ECMO人数突然增加。从年到0年，美国成年人的ECMO使用率增加了%。增加使用的一个重要原因是ECMO电路元件的技术进步，使ECMO更安全、更耐用和尺寸紧凑。造成较少血液损伤的离心泵更小，取代了旧的滚筒泵。多甲基戊烯包覆的非多孔中空纤维膜增氧器较小，要求较低的启动体积，具有更好的气体交换能力，显示出更大的稳定性和保存凝血因子，以及具有功能集成换热器的血小板，取代了旧的硅胶膜增氧器。ECMO采用生物相容性涂层的血液接触表面的电路，被证明是有效的研究，常规体外循环电路用于心脏手术。心源性休克的ECMO结果尽管ECMO主要用于心力衰竭的心源性休克，当所有其他治疗失败，在某些情况下，它的使用被推迟到有心脏骤停或者休克太严重之前，它能够挽救几乎一半这样的病人。体外生命支持组织（ELSO）是ECMO的自愿注册，因此低估了在国际上执行ECMO的数量。在其08年月的报告中，登记处注意到5,0名成年心源性休克患者（所有病因）得到ECMO的支持，其生存率为4%。然而，结局的不同取决于心力衰竭的病因。ECMO在心肌炎中有很好的疗效，在一项对57名患者的多机构研究中报告了7.9%的生存率。心脏移植后原发性移植物衰竭患者有很好的预后，如一项对34医院出院的74.3%的研究所示。急性ST段抬高性心肌梗死患者合并有严重的心源性休克，但如果及时直接PCI并在器官功能障碍之前建立ECMO，就可以有良好的结果，如报告显示早期使用ECMO30天的生存率60.9%。慢性心肌病引起严重心源性休克的急性失代偿的患者使用ECMO有较好的结果，在05例患者的研究中报告年生存率为4%。心脏外科手术后心源性休克不能脱离体外循环的患者死亡率很高，但ECMO可以挽救一些患者的生命，如在对4项研究的系统评价中报告了96名患者，其生存率为30.8％。在单个心力衰竭患者中，ECMO的结果可以用评分系统来预测。静脉-动脉-Ecmo（SAVE）评分后的生存来源于ELSO登记数据，例ECMO治疗心源性休克。使用3个预ECMO变量来导出分数，这些分数被分组为五个风险类，相应的存活率分别为75%、58%、4%、30%和8%。在线计算器网址如下：转载请注明：http://www.aliggmm.com/ssfy/7062.html
