外科换瓣术后复杂性房性心动过速射频消融一
经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解
课程由7位电生理手术例数超过的国内外优秀术者轮流担任主讲，通过回顾经典临床病例，从心电图解析、鉴别诊断、导管消融手术步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升电生理术者的专业素养。
本期主讲
詹贤章教授
医院
哈特瑞姆心脏医生集团核心专家
病例介绍
临床资料
患者女性，62岁，因心悸3月住院。
心电图示：不典型房扑（图1）；服用“美托洛尔”、“胺碘酮”、“地高辛”等药物，症状不能缓解。患者于年诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房颤动”行外科二尖瓣置换术（MVR）、左心耳切除术、三尖瓣整形及Mini迷宫消融术；于年因房性心动过速（房速）行导管射频消融术。
心脏超声检查：二尖瓣人工机械瓣开放正常，双心房扩大（左房前后径49mm、右房上下径61mm），左室EF为57%。
食道超声检查：心房未见血栓。拟再次行导管射频消融术。
图1：本次住院时记录的标准12导联体表心电图
分步解析：
此12导联心电图示，V1导联可见规则的F波，频率约bpm，形态呈正负双相波，房室传导比例为2:1。其他导联F波均不明显，考虑与外科迷宫术后、首次导管消融术后形成广泛的疤痕或本身固有的心房纤维化有关。
外科迷宫术或经导管广泛消融术后，心房可存在广泛的疤痕、低电压区、双电位区或碎裂电位区域等，加上原有基础病变所致的心房纤维化，致心房产生明显的异常基质，使心房激动传导异常，包括传导速度、传导方向等均可致心电向量的改变，导致心电图呈不典型表现，因此单纯根据体表心电图特点对这类房速起源、机制的判断通常较困难。本例V1导联F波以负相波为主，初步判断房扑起源于右心房可能性大。
心内电生理检查
经右侧股静脉置入冠状静脉窦电极（CS）并记录心腔内电图，首先分析CS电极记录的A波激动顺序，然后分别于CS电极近端、远端进行拖带（图2）。
图2：分别于CS近端（上图）、远端（下图）进行拖带
分步解析：
（1）心腔内电图显示，CS电极记录的A波激动顺序为近端至远端，心动过速周长（TCL）为~ms。此种激动顺序需考虑：围绕三尖瓣环的逆钟向或顺钟向房扑，围绕二尖瓣环逆钟向房扑，围绕右侧肺静脉经过左房顶壁的大折返房速及间隔部局灶性或小折返性房速等。A波振幅较低伴碎裂，考虑与之前消融或心房纤维化有关。
（2）以起搏周长ms分别于CS的近端（CS9-10）、远端（CS1-2）刺激拖带，PPI-TCL分别等于16ms、ms。拖带结果亦提示心动过速源自右心房可能性大。
三维Carto3.0系统指导下进行标测与消融
在Carto3.0系统指导下应用PentaRay多极电极进行高密度标测，将V1导联F波置于“窗宽”（WOI）的中央，以CS9-10双极电图作参考，采用Confidense进行自动取点标测。
图3：PentaRay多极电极进行右房高密度激动及基质标测
分步解析：
（1）激动图显示（上图），激动颜色呈连续性（红-橙-黄-绿-青-蓝-紫），红-紫“首尾”相接，提示其机制为折返，折返的中心解剖障碍区为固有的三尖瓣环，结合峡部拖带结果（PPI≈TCL），诊断为逆钟向型房扑（白线环所示）。
（2）基质图显示（下图），小片状低电压区位于右房游离壁及右房后间隔部，与外科手术切口吻合（白色箭头、椭圆圈所示）。
单纯外科术后并发房速的类型，最常见为右房典型房扑，其次是切口性房速（围绕游离壁或间隔切口），少数围绕下腔静脉经过峡部形成折返；标测时需注意有无双环折返（“8”字型折返），如围绕三尖瓣环-游离壁或间隔切口、下腔静脉-游离壁切口、切口缝隙之间等。外科换瓣+迷宫消融术后，左右房均可并发大折返性房速，其中最常见的类型为围绕三尖瓣环、二尖瓣环形成的大折返房速，部分患者可合并局灶性或微折返性房速。
图4：三尖瓣环峡部消融过程中心内电图、体表心电图变化及拖带图
分步解析：
于三尖瓣峡部消融（应用ST导管、预设功率35W、温度43℃、盐水灌注速度为25ml/min、采用功控模式放电），放电过程中心动过速周长突然出现一跳延长（上图箭头所示），但房扑未终止，V1导联F波形态发生了改变，以正向波为主（中图），其激动顺序及TCL均未见明显的变化。在右房下侧壁拖带，PPI-TCL=ms（下图）。说明第1种房扑/房速（AT1）已终止，出现第2种房速（AT2）。
图5：右心房再次激动标测三维图
分步解析：
激动图显示三尖瓣峡部已经阻滞，消融线的游离壁侧标测到最晚激动（紫色区域）；最早激动区域位于上腔静脉间隔侧，激动向右房其他部位传导，但未标测到最早激动点，考虑AT2源自左房，其激动经Bachmann束传导至右房，右房激动为被动激动，从高位间隔向右房其他部位呈扩布性传导。
图6：左房高密度激动及电压三维标测图
分步解析：
激动图显示最早激动区域位于左房外侧壁（红色区域），最晚激动区域位于左下肺静脉前庭后下壁（紫色区域），貌似围绕左房体部的大折返性房速，但最早与最晚之间激动颜色不连续，考虑为假性大折返（上图）。电压图显示左房后壁、顶壁整片为致密疤痕，间隔部、前壁、外侧壁、后壁近瓣环区域均见片状的低电压区。由于外侧壁基质差致此区域激动传导明显的延迟，故外侧壁“最早”激动区域实际为“最晚”激动区域，标测时此处激动落至下一个“窗宽”内成为下一个标测周期的“最早”激动，从而造成这种“假象”，颜色表现为红色。这种现象在器质性房速标测中尤为常见，需要作进一步的分析与校正（见图7）。
图7：激动传导图及激动校正图
分步解析：
激动传导图示，最早激动区域位于左房前壁靠近右上肺静脉前庭（上图），向周围呈扩布性传导。最早激动区域的电位呈长时程、碎裂、低振幅（中图椭圆圈所示），经校正显示此区域存在小折返（下图），可见局部红-紫相接。
图8：分别于左房前下壁、外侧壁拖带结果
分步解析：
靠近最早区域—左房前下壁拖带，PPI-TCL=52ms（上图），而左房外侧壁拖带（远离最早区域），PPI-TCL=ms，进一步证实心动过速机制为局部小或微折返，与传导图、激动图相一致（最早激动区域因电位振幅太低，拖带不成功）。
图9：左房右前上壁消融三维图及心内电图
分步解析：
于最早激动区域消融（上图深红点所示）（此处PentaRay多极电极可标测到长时程、碎裂、低振幅的电位，见图7），AT2在消融过程中转变为AT3（下图），提示AT2已终止；AT3的激动顺序与AT2不相同（CS3-4领先）。
图10：AT3三维激动与电压标测图
分步解析：
激动图显示激动颜色呈连续性，红-紫“首尾”相接，提示为围绕二尖瓣环的大折返性房速（左图白线圈所示）；电压图示左房前壁见大片的低电压区及疤痕。
图11：左房前壁消融三维、X线影像图及心内电图
分步解析：
因左房前壁存在大片状的低电压区及疤痕，故选择前壁线进行消融。于左前壁行“带状”消融（上图）（功率35W、温控43℃、盐水灌注速度为25ml/min），消融过程中心动过速周长延长，最后房扑终止并恢复窦性心律（下图）。
图12：消融阻滞线的验证
分步解析：
于左房前侧壁即消融线的外侧壁起搏，激动图显示消融线对侧激动最晚，说明左房前壁线已阻滞（左图）。于CS口部即消融线的间隔侧起搏，最晚激动区域位于消融线的对侧，说明三尖瓣峡部线已阻滞（右图）。
术后随访
患者术后定期做24小时动态心电图检查，继续服用“华法林、美托洛尔”，随访25个月，心动过速未复发，患者生活质量明显提高。
总结
本例为外科术后复杂性房速。既往有MVR、左心耳切除、三尖瓣整形及外科Mini迷宫消融及导管消融术史。
应用多极电极进行高密度标测（包括激动、电压/基质），结合拖带，诊断为3种心动过速：
⑴围绕三尖瓣环逆钟向房扑；
⑵左房右前上壁微折返或小折返性房速；
⑶围绕二尖瓣环顺钟向房扑。
右房基质除后间隔、下游离壁标测到小片状低电压区外，其余部位电压均正常；左房基质差，双侧肺静脉电位已隔离、前庭及后壁均为致密疤痕，左房前壁、间隔可见片状低电压区。3种房扑/房速均即时消融成功。
外科术后复杂性房速标测与消融体会
⑴应用PentaRay多极电极有助于标测，能记录到低振幅碎裂电位，能快速完成激动图、电压图的标测及激动动态传导图的显示。标测前需选择稳定的腔内图作参考。
⑵在标测过程中需密切观察标测点颜色的变化。当同一或附近部位取点时突然出现异常颜色，需考虑参考点是否出现感知错误或是否标测到干扰波或V波，心动过速周长是否突然出现改变；需及时予以校正。
⑶标测前需了解解剖结构、既往手术方式及消融策略，标测过程中需结合激动图、传导图及电压图，并结合传统的拖带标测技术等对心动过速机制进行综合判断；
⑷注意避免“陷阱”—“假性”大折返：
①消融阻滞线旁起源的局灶性或微折返性房速，在阻滞线的另一侧标测到最晚的激动，造成“首尾”相接的假象；
②由于心房基质差，某部位传导缓慢导致前一心动周期最晚激动A波落入下一个心动周期，成为此周期提早的激动，颜色可表现为红色，亦形成“早晚”相接假象；上述两种情况均可通过基质图、动态传导图和拖带进行判断；
③“窗宽”发生改变，“窗宽”同时跨越两个心动过速周期，可出现难于解析的激动图，一处或多处出现“早、晚”现象，提示标测点中存在部分激动点的缺失（见附图）。可通过观察标测点激动时间（LAT）的连续性和动态传导图来进行判断。
附图：异常“窗宽”WOI（红色实线表示），跨越两个心动过速周期。异常WOI内的“最早激动”是前一个周期正常WOI（P波位于中间，虚线表示）内的晚激动；异常WOI内“最晚激动”是后一个周期正常WOI内的早激动。异常WOI内出现“一早一晚”的激动，形成“假性折返”，表现为激动的“缺失”（斜线阴影所示）。
__一例左室Summit区起源室早的射频消融治疗
一例罕见的AVNRT
一例Mahaim纤维介导的宽QRS心动过速的射频消融治疗
后间隔慢旁路参与的AVRT，如何处理？专家这样说
肥厚型心肌病+室速，如何进行心外膜导管射频消融治疗？
不想错过心脏之声的推送？
戳文章顶部蓝字“哈特瑞姆心脏之声”
转载请注明：http://www.aliggmm.com/ssfy/9387.html
