化德县年城乡居民基本医疗保险政策

一、城乡居民参保范围

凡具有本县户籍或在本县居住满一年以上且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，应全部参加城乡居民基本医疗保险。

二、年度城乡居民个人缴费标准：

1、城乡居民中的成人每人每年缴纳元。

2、城乡居民中的学生、儿童每人每年缴纳元。

困难群体缴费办法：

1、城乡特困人员（指城镇“三无”、农村“五保”、孤残儿童）参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费全免，免除部分由医疗救助资金给予全额资助。

2、建档立卡精准扶贫对象中的成人参加城乡居民医保，有财政给予元的补贴，学生儿童给予元的补贴。

3、享受最低生活保障的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分仍按每人60元的标准由医疗救助资金给予补贴。低保人群中属于建档立卡贫困人口的，按建档立卡贫困人口补助标准给予补贴。

按照乌兰察布市人民政府《关于调整城乡居民基本医疗保障有关政策的通知》（乌政发[]95号）精神和相关报销政策告知如下：

一、基本医疗住院报销标准:

住院起付标准：

项

目

医院

医院

苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心

医院

三级

医院

区

内

区

外

起付线

1

0

基本医疗住院政策范围内报销标准：

住院报销标准及分段支付比例

三级

医院

二级及

医院

社区卫生

服务中心

乡镇

卫生院

起付线-3万元

65%

75%

85%

90%

3-7万元

70%

80%

90%

95%

7-20万元

75%

85%

95%

%

20万元以上

80%

90%

%

%

说明：1、建档立卡贫困人口、医疗救助对象和重度残疾（1-2级）中的参保患者，基本医疗保险住院报销办法，按上述标准执行。

2、建档立卡贫困人口在同一参保年度内同级别医疗机构再次住院的取消起付线。

二、严格实行分级诊疗和转诊备案制度

符合转诊转院规定并经过备案的患者，医院就诊，政策范围内的医疗费用个人自付15%；医院就诊，政策范围内的医疗费用个人自付20%。对不符合转诊转院规定和未经转诊备案自行到市级以上医疗机构治疗的非急危重患者，基本医疗不予报销。建档立卡贫困患者按规定转诊转院的，享受健康扶贫倾斜政策，不按规定转诊转院的，原则上不再享受健康扶贫倾斜政策。

三、乙类药品支付标准

基本医疗保险药品目录中的乙类药品，其费用的80%由统筹基金按规定比例报销。

四、特殊检查、特殊材料支付标准

特殊检查以及进口、合资医用特殊材料（植入物），其费用的50%由统筹基金按规定比例报销。国产医用特殊材料（植入物），其费用的70%由统筹基金按规定比例报销。

注：城乡居民基本医疗保险同一参保年度最高支付限额16万元。

（三）普通门诊报销标准：

普通门诊统筹主要用于在市内乡镇卫生院、村卫生室就医购药发生的医疗费用。普通门诊报销一个年度内累计支付封顶元，乡镇卫生院按60%比例报销，村卫生室按70%比例报销。

（四）门诊特慢病

门诊特慢病是指不需要住院，但需要在门诊治疗，并纳入基本医疗保险基金支付范围的慢性或重症疾病。门诊特慢病医疗费的报销分甲、乙、丙三类：

甲类（12种）：器官移植术后（抗排异治疗），恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗，血友病，股骨头坏死药物治疗，再生障碍性贫血，重症肌无力，癫痫，严重精神障碍门诊治疗，肝硬化，系统性红斑狼疮，苯丙酮尿症，肺动脉高压。按照住院政策报销。

乙类（16种）：阿尔茨海默病（老年痴呆），肾病综合征，慢性病毒性肝炎，糖尿病（胰岛素治疗），冠心病支架、搭桥术后，帕金森氏症，先天性心脏病，心、脑血管病后遗症，白癜风，银屑病，类风湿性关节炎，系统性硬化病，风湿性心脏病，结核病活动期，过敏性紫癜。设起付线元，报销比例60%（精准扶贫对象80%），一个年度最高支付元。

丙类（9种）：高血压三期，慢性肺源性心脏病，心肌病，脑血管支架术后，慢性阻塞性肺气肿，甲亢（减），糖尿病非胰岛素治疗，支气管哮喘，慢性肾炎。设起付线元，报销比例60%（精准扶贫对象80%），一个年度最高支付1元。

定额付费项目（4种）：耐多药肺结核，严重精神障碍住院治疗，肾功能衰竭，布鲁斯杆菌病。

门诊特慢病申报流程：

1、符合门诊特慢病病种的患者，实行申报认定制。申报时须持本人社会保障卡、身份证复印件、二级以上公立医疗机构的病情诊断书、化验和检查报告单或病历复印件到所属地医疗保险经办机构申报，经认定符合病种条件的，在信息系统标识后，方可享受门诊慢性病待遇，否则不予享受门诊特慢病报销政策。

2、门诊特慢病在定点医疗机构就医购药的，由统筹基金按照比例进行支付，在非定点医疗机构和零售药店购药的统筹基金不予支付。

六、商业大病保险

1、商业大病报销基金筹资：年度，城乡居民医保人均新增四级财政补助30元的一半用于大病保险，人均筹资达到了50元。

2、商业大病保险赔付标准

城乡居民在同一个参保年度内，经基本医疗保险报销后属于政策范围内的个人自付部分，累计达到1.4万元以上的医疗费，由商业大病报销基金按60%的比例赔付,同一参保年度最高支付限额50万元。建档立卡贫困人口大病保险起付线降低50%，赔付比例提高5个百分点，并取消封顶线。

七、政府重特大疾病医疗补助基金

1、筹资标准：按照城乡居民参加基本医疗保险的人数每年人均65元标准筹资，市级财政承担30%，旗县级财政承担70%。

2、报销标准:重特大疾病是指当年医疗费用支出超过3万元以上的疾病，重点保障目录外医疗费用和个人自负医疗费用。即经过基本医疗保险、商业大病医疗保险、医疗救助报销之后的剩余个人负担部分，剔除个人超标准的费用后，其余部分由重特大疾病医疗补助基金按以下比例支付。

个人自付部分

分段支付比例

0-3万元

40%

3-5万元

50%

5万元以上

60%

八、封顶线

城乡居民基本医疗保险报销封顶线调整为16万元，基本医疗保险、商业大病保险、医疗救助、政府重特大疾病医疗补助四项累计封顶30万元，白血病封顶50万元。

九、医疗救助

1、救助对象

（1）参加城乡居民医疗保险的低保家庭成员、城镇“三无”人员、农村“五保”对象、孤残和困境儿童；

（2）一次性住院医疗费用达到3万元以上的建档立卡贫困人口。

十、商业补充保险

1、保障范围：化德县所有建档立卡的贫困人员。

2、保险费：参保的贫困人员每人元/年，由政府统一出资。

3、保险期限：.1.1-.12.31

4保障内容：

（1）“贫困人员”意外伤害保险。

保险责任：参保的贫困人员在全国范围内（港、澳、台除外）遭受意外伤害导致身故、伤残，保险人给付意外身故保险金、意外伤害伤残保险金按保险金乘以对应的伤残等级比例给付。保险金额：00元/人。

（2）“贫困人员”大额补充医疗保险。

保险责任：参保人员因住院发生的统筹内的医疗费用，减去基本医保、大病保险报销的剩余部分，按照一定比例给予再次赔付。累计最高赔付限额8万元。

给付标准：

被保险人因意外或基本住院所支出的大额医疗费用给付标准：

实际花费在0-元之间经当地医保机构报销后个人自费部分按40%赔付。

实际花费在-00元之间经当地医保机构报销后个人自负部分按50%赔付。

实际花费在00-元之间经当地医保机构报销后个人自负部分按60%赔付。

实际花费在元以上经当地医保机构报销后个人自负部分按70%赔付，赔付金额最高以元为限。

来源：化德县医疗保障局

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