RAPIDCABG试验ACS患者停用替格

11月13日，在美国心脏病学学会年会（AHA）上，来自加拿大渥太华大学的DerekYFSo教授介绍了RAPIDCABG随机临床试验的结果。试验表明，服用抗血小板药物替格瑞洛的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，可比通常推荐时间更早的安全进行冠状动脉搭桥手术（CABG）。RAPIDCABG试验显示，与停用替格瑞洛5-7天后进行CABG相比，停药2-3天后进行CABG并不会导致严重的围术期出血风险。在TIMICABG或出血学术研究联盟（BARC）4型或5型出血方面也没有显著差异，且延迟组患者的缺血事件发生率（需要进行早期手术）更多，住院时间更长。

研究背景

替格瑞洛是ACS患者的一线抗血小板用药，但约10%的ACS患者需要进行CABG治疗。围术期出血是需要进行CABG的患者者面临的主要问题。研究表明，在停用最后一剂替格瑞洛24h内进行紧急CABG可增加患者的死亡率。

目前，指南推荐无需进行紧急CABG的患者等待一段时间再进行治疗：北美指南建议，在CABG手术前至少停用替格瑞洛5天；欧洲和日本的最新指南建议至少停用替格瑞洛3天。

此外，研究者注意到这些推荐均基于队列研究和药效学研究，尚无随机试验证据。药效学研究表明，在服用最后一剂替格瑞洛48h后，血小板抑制水平可降低至长期服用氯吡格雷（疗效稍弱的抗血小板药物）的水平，h（5d）后，疗效完全消失。

因此，研究者设计了这项试验旨在探究与停用替格瑞洛5天相比，在更短的停药时间内是否可安全地进行CABG。

研究设计

RAPIDCABG试验是一项由医生发起的多中心随机研究，研究评估了与标准停药时间（5-7天）相比，在替格瑞洛停药2-3天后进行早期手术的安全性。

研究纳入了例ACS患者，患者年龄＞18岁，正在进行替格瑞洛治疗，且需要进行CABG手术。研究中除外了因罪犯血管而置入支架的患者、需要进行紧急手术的患者（24h内），及需要进行瓣膜手术的患者。

研究的主要终点为严重出血或大出血，根据围手术期出血（UDPB）的通用定义，符合3级或4级标准。

研究结果

最终早期手术组和延迟手术组分别有65例和58例患者完成了手术。早期手术组患者从服用最后一剂替格瑞洛到进行CABG的平均时间为3天，延迟组为6天。

VerifyNow检测显示，早期手术组患者的残余抗血小板活性更高，P2Y12反应单位（PRU）为（延迟组为）。此外，研究还测量了存在P2Y12抑制剂时的血小板聚集程度，较低的PRU水平有更强的抗血小板作用。

研究结果显示，与延迟手术组（5.2%）相比，早期手术组患者（4.6%）的主要结局发生率显著降低，符合非劣效性标准（非劣性P=0.）。

主要终点的单个事件分析显示，两组患者均出现了三次3级（严重）出血事件，两组患者均未出现4级出血事件（大出血）。

在其他出血结局方面，早期手术组有2例（3.1%）患者发生了TIMICABG出血，延迟手术组未发生；早期手术组有2例（3.1%）发生了BARC4级出血延迟手术组未发生；两组患者均未发生BARC5级出血事件。

意向治疗分析显示，延迟手术组有6例（8.7%）患者在术前发生了缺血事件（1例心梗，4例复发性缺血，1例室性心动过速），早期手术组未发生。在6个月累积的缺血MACE事件（全因死亡，非致死心梗，卒中，反复心绞痛，反复血运重建）方面，早期手术组有4例（5.6%），延期手术组有9例（13%），这种差异主要是由非致命性心梗和复发性缺血引起。

两组均无心血管死亡，均有1例全因死亡。此外，早期手术组患者的住院时间较短：早期手术组患者的平均住院时间为9天，而延迟手术组为12天。

研究评论

研究者认为，RAPIDCABG试验的最新结果可能会影响北美指南的更新，从而减少服用替格瑞洛的患者进行CABG的等待时间，且其还会加强欧洲和亚洲指南的证据水平。

来自美国纽约西奈山伊坎医学院的RoxanaMehran医学博士表示，RAPIDCABG试验至关重要，它是迄今为止唯一一项探索该问题的随机对照试验。

研究结果显示，早期手术组和延迟手术组患者危及生命的出血事件数目相似，符合非劣效性终点。但该试验的样本量较小，事件发生数量少。因此需要进行大规模试验来验证这些结果。

尽管如此，她仍然认为在决定服用替格瑞洛的患者何时进行CABG时，应考虑这些结果。她表示，这项研究改变了她的做法，在临床实践中，她会根据试验结果更早地让患者进行CABG。

来自加利福尼亚州洛杉矶的西达斯西奈医疗中心的JoannaChikwe博士在评论时指出，该研究结果与其在临床实践中的情况一致。她认为，在48h内患者就可以安全出行。然而，进行CABG的时间应该个体化，因此研究人员纳入血小板反应性数据是有帮助的。

在研究中，延迟手术组患者的不良事件发生数量更多，这提示我们，CABG手术似乎非常安全，死亡率很低，如果患者有相应指征，那么等待似乎没什么好处。

尽管如此，她同样认为该试验的效力不足，仅少数事件驱动了主要结局，或使结局具有一定的确定性。因此，她仍然希望进行更大规模的试验来证实。

然而，她认为，心脏外科手术相关的临床试验存在固有的挑战性。心脏外科手术并不常见，因此很难招募患者来参与这些试验。

医脉通编译自：

[1]SueHughes.CABGSafe3DaysAfterStoppingTicagrelor:RAPIDCABG.MedscapeMedicalNews.November13,.

[2]AmericanHeartAssociation(AHA)ScientificSessions.PresentedNovember13,.AbstractLBS1.

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