ESC一部闪烁时代智慧的指南吴
点评专家：医院吴永健张昊
年8月26日，欧洲心脏病学会（ESC）年会在西班牙巴塞罗那隆重召开。大会发布了由ESC和欧洲胸心外科（EACTS）联合修订的瓣膜病指南。距上一版指南已有5年时间，这期间瓣膜病的研究尤其是经导管主动脉瓣置入术（TAVI）飞速发展，许多大型临床试验结果相继发布，新指南在形成和内容上都作了很大更新。
吴永健教授
亮点1：写作形式创新
首先是写作形式进行了创新。新指南在每部分后增加了要点（KeyPoints）模块和证据缺口（GapsinEvidence）模块，旨在总结重要内容和指导未来研究方向，为读者增加了可读性和临床应用的便利。
亮点2：对有合并症患者的处理给予详尽描述
考虑到很多瓣膜性心脏病患者同时合并其他类型的心血管疾病，本次指南作了非常详尽的描述，如瓣膜病合并冠心病的血运重建策略。新指南指出，即使无心绞痛症状，拟行外科换瓣手术的患者，如冠脉狭窄≥50%~70%，需考虑同期行冠脉旁路移植术（CABG）；拟行TAVI或二尖瓣介入治疗的患者，如冠脉狭窄70%，需考虑经皮冠脉介入治疗（PCI）。推荐级别为Ⅱa，证据等级C。对于拟行外科换瓣手术合并房颤的患者，建议同期行外科消融术，其中有症状的房颤推荐级别为Ⅱa，证据等级A；无症状房颤推荐级别为Ⅱb，证据等级C。同时可行左心耳切除或钳夹术预防脑卒中（推荐级别为Ⅱb，证据等级B）。
亮点3：“心脏团队”概念贯穿始终
在版的瓣膜性心脏病指南中，心脏团队的概念以1类推荐的形式出现，强调了心脏团队的重要性。指南指出重要的临床决策应由内科、外科、麻醉科、老年科、重症医学专科组成的心脏团队制定。本次心脏团队的概念贯穿于新指南的多个环节，体现了写作团队在撰写指南理念方面的进步。
亮点4：提出“心脏瓣膜中心”的概念
新指南的一大亮点是在强调心脏团队概念的同时，提出了“心脏瓣膜中心”的概念，并对中心的形成提出了具体的要求（表1），如要求相当数量的病例、专业的培训和不断教育。建立心脏瓣膜中心的目的主要是以优异的医疗质量取得更好的治疗效果。瓣膜病手术存在高风险和复杂因素，操作本身需要学习曲线，而术者缺乏经验可能使很多患者付出代价。我国心血管病领域已成功建立了“胸痛中心”，大大改善了急性胸痛患者救治的条件。中国TAVI发展的初级阶段，尽快建立心脏瓣膜中心意义重大，一方面可使患者得到更好的治疗，另一方面可使医师得到有计划的培训，尽可能缩短操作者的学习曲线。
表1心脏瓣膜中心的要求
多学科团队可行外科瓣膜置换手术，主动脉根部手术，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣修复术，经导管主动脉瓣和二尖瓣手术，包括二次开胸及二次介入手术；已形成评估和操作规范
影像学技术，包括3D和负荷超声技术，术中经食道超声，心脏CT、MRI和PET-CT
定期与社区、医院、其他科室会诊
心脏内外科、重症医学科和其他科室的后备支援
数据回顾：死亡率、并发症发生率、修复成功率、再手术等数据的随访，至少1年
MRI：磁共振成像，PET：正电子发射体层摄影
亮点5：TAVI的推荐力度耐人寻味
TAVI的推荐力度可能是众多专家学者最为关心的部分。近5年TAVI经历了最快的发展期，介入人工瓣膜目前已发展至第三代，输送系统更加优良，具有可回收和自定位功能。另外，新的大型临床试验相继发布，医学界期待着指南的更新。其实在今年3月美国心脏病学会（ACC）年会公布SURTAVI研究结果的第二天，ACC/美国心脏协会（AHA）就对年的美国指南进行了更新。中危主动脉瓣狭窄（AS）患者的TAVI手术列为Ⅱa类推荐。在新的ESC/EACTS指南中，TAVI的推荐采取了完全不同的形式。笔者认为，这种形式的表述透露出让人玩味的信号，体现了欧洲指南撰写团队的眼光和智慧。
指南明确指出，TAVI在高危患者中毫无疑问是Ⅰ类推荐。至于中危患者[美国胸外科医师协会（STS）积分或欧洲心脏手术风险评估系统（EuroScore）Ⅱ≥4%]，指南也给出了Ⅰ类推荐，但是TAVI和外科开胸手术是同时被推荐的，传递出的信息是这样的患者既可以外科手术，也可以TAVI治疗，具体选择交由心脏团队决定。在随后的文字说明中，指南反复强调已完成的临床试验都是针对80岁以上患者，75岁以下的中危患者目前尚缺乏证据，而且年轻的患者二叶瓣的发生率高，此类患者的远期预后尚不得而知，故建议对这些患者治疗方式的选择要格外谨慎。和美国更新的指南相比，在推荐的级别上看似更为激进，但提醒临床医生在选择策略时还要谨慎前行。为了临床医生在选择治疗方式时有所参考，指南特别给出相应的表格（表2）
对于虚弱、瓷化主动脉或胸部放射史的患者，需由心脏团队根据患者情况选择手术方式，其中可行股动脉入路的老年患者倾向于TAVI，推荐级别为Ⅰ，证据等级B。
表2主动脉狭窄患者手术方式选择的推荐
临床特征
首选TAVI
首选SAVR
STS/EuroSCOREⅡ4%
(logisticEuroSCOREⅠ10%)
+
STS/EuroSCOREⅡ≥4%
(logisticEuroSCOREⅠ≥10%)
+
严重合并症（风险评分未充分体现）
+
年龄75岁
+
年龄≥75岁
+
心外科手术史
+
虚弱
+
运动受限或影响术后康复进程的欠佳状态
+
可疑心内膜炎
+
解剖学及技术层面
首选TAVI
首选SAVR
入路有利于行经股动脉TAVI
+
TAVI各入路不宜
+
胸部放射治疗后遗症
+
瓷化主动脉
+
存在胸骨切开术损伤良好桥血管风险
+
已预估的患者—瓣膜装置不匹配
+
重度胸廓变形或脊柱侧凸
+
冠脉开口较瓣环水平短距
+
主动脉瓣环尺寸超出TAVI范围
+
主动脉根部形态不宜行TAVI
+
瓣叶形态（二叶式主动脉瓣、钙化程度、钙化形态）不宜行TAVI
+
主动脉或左室血栓
+
除外主动脉瓣狭窄需考虑联合干预治疗的心脏合并症
首选TAVI
首选SAVR
需CABG行血运重建的重度冠心病
+
外科手术可治愈的重度原发性二尖瓣疾病
+
重度三尖瓣疾病
+
升主动脉瘤
+
需行心肌切除治疗的室间隔肥厚
+
SAVR：外科主动脉瓣置换
为了进一步体现撰写者们的核心理念，指南强调TAVI的选择还需要考虑患者所在医学中心的综合能力和术者的经验。意味着同样的患者在不同的中心，面对不同的术者，可能要做出抉择。在TAVI快速发展但还未完全成熟的今天，指南的撰写者们可谓用心良苦。既要鼓励临床上积极尝试TAVI这项新的治疗手段，又要提醒临床医生注意安全。
亮点6：根据证据，更新推荐
关于TAVI术后抗栓方案，近几年比较模糊，主要是缺乏足够的循证医学证据。本次指南推荐TAVI术后双重抗血小板治疗3~6个月，之后终生单抗治疗（推荐级别Ⅱa，证据等级C）；对于出血高危患者，可以术后一开始就单一抗血小板治疗（推荐级别Ⅱb，证据等级C）。既往研究发现，部分患者术后出现瓣膜血栓，这类患者是否需抗凝指南未提及，尚需更多研究支持。
瓣中瓣（valve-in-valve）技术近些年已积累越来越多的证据，本次指南推荐TAVI可用于既往植入瓣膜结构破坏的患者，推荐级别为Ⅱa，证据等级C。
在年的指南中，MitraClip用于器质性二尖瓣反流的推荐级别为Ⅱb，证据等级C，尽管近几年临床中应用例数越来越多，并已表明其安全性和改善症状、逆转左室重构的有效性，但目前证据仍然不足以改变指南。本版指南仍维持原推荐及证据水平。指南中也未提及功能性二瓣化中MitraClip的应用。
小结
年ESC/EACTS联合发布的瓣膜病指南在很多方面进行了更新，尤其是瓣膜病合并冠心病、房颤，TAVI等方面。我国TAVI技术已经过了最初的探索阶段，两款国产介入人工瓣膜已得到国家FDA的批准上市，在此当头，该指南的发布对推动我国瓣膜病的发展具有积极的意义。
附：新版瓣膜病指南要点回顾
心脏瓣膜病指南重点更新1
指南强调，在症状性主动脉瓣狭窄患者中，外科主动脉瓣置换术与经导管主动脉瓣置入术间的选择应由包括心外科和心内科专家的心脏团队制定。新的推荐意见指出，这两种操作均应在具有心外科和心内科的心脏瓣膜中心进行，便于随时进行合作。心脏瓣膜中心可进行结构化的手术操作训练，记录手术过程及患者结局的数据，并参与注册研究。
重点更新2
一般说来，外科手术高危的患者应该接受经导管主动脉瓣置入术，低危特别是年轻患者应接受外科主动脉瓣置换术。
但鲍姆加德纳主席指出，“外科主动脉瓣置换术与经导管主动脉瓣置入术的选择不应简单依赖于危险度分层或年龄，心脏团队必须权衡两种操作的风险与获益，特别是在中危患者当中。需要考虑患者年龄、合并症、解剖学特点、本中心外科手术和经导管介入的治疗效果等多方面问题。”
“由于证据来源于患者平均年龄80岁的临床试验，推荐意见不能应用于年龄低于70到75岁的人群当中，”鲍姆加德纳主席指出，“年轻患者二叶瓣比例更高，与三叶瓣相比经导管主动脉瓣置入术效果更差，目前尚没有关于瓣膜持久性方面的长期数据。与外科手术相比，经导管主动脉瓣置入术导致的瓣周漏、需要心脏起博器等并发症发生率更高，这对于有更长生存期的年轻患者尤为关键。外科手术风险极高的年轻患者才应该考虑经导管主动脉瓣置入术。”
重点更新3
针对无症状瓣膜病患者的研究提示，早期手术可改善预后，但干预的时机仍有争议。例如，无症状主动脉狭窄伴肺动脉高压患者可考虑早期外科手术，研究显示肺动脉高压是预后不良的提示因素。在不同临床研究中运动超声心动图的预后价值具有争议，因此无症状主动脉瓣狭窄及二尖瓣反流患者不再使用运动超声心动图作为决定手术时机的标准。
重点更新4
在抗栓治疗领域，在房颤伴主动脉瓣疾病或二尖瓣反流患者中，目前有足够数据支持非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOACs）可作为维生素K拮抗剂的替代治疗。然而在机械瓣、二尖瓣狭窄患者中，非维生素K拮抗剂口服抗凝药物仍属禁忌。
小结
欧洲心胸外科学会主席沃克马·福尔克主席指出，“这是一个心脏内科和外科医生的联合指南。由于心内科和心外科医生治疗的是相同的患者，肯定应该使用同样的指南。结构性瓣膜病患者的治疗选择应当由包括心内科和心外科医生的心脏团队进行制定。”
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