徐美英教授从冠心病人行开胸肺部手术麻醉1

年6月22日至24日，第七届东方麻醉与围术期医学大会（OCAP）暨年第十七次华东六省一市麻醉学术年会暨第一次全国麻醉护理高峰论坛在上海国际会议中心举行。天宫作美，雨后初霁。各地大咖云集，为我们提供了丰盛的学术大餐，会场济济一堂，充满麻醉同仁们蓬勃的学习热情。此次会议特别邀请了上海医院麻醉科主任徐美英教授，就《冠心病人行开胸肺部手术麻醉1例》作了精彩的报告。

报告的开始，徐主任介绍了本次的病例特点。

患者男性，54岁，因“反复咳嗽、异位感1年余，发现右上肺阴影1周”于呼吸内科就诊，行胸部CT示：右肺上叶团片影伴空洞形成，建议抗炎后复查，结核待排。两肺慢性炎症，两侧胸膜局部增厚。右肺上叶团片影长径5.4cm。后给予抗炎对症支持治疗后肿块消退不明显，CT引导下穿刺活检示：局部见小片异性鳞状上皮细胞浸润，倾向鳞状细胞癌。遂转胸外科拟行手术治疗。术前实验室检查无明显异常，肺功能经积极抗炎治疗后明显好转。

该病例特殊地方在于患者既往有胸闷胸痛病史，未行特殊检查和治疗。入院后行运动平板试验提示阳性，心超示LVEF65%，无室壁活动异常。术前一天行冠脉造影检查示：LM(-)，LAD中段60%~70%，LCX近段50%，RCX(-)。提示冠脉病变程度较轻，无需紧急处理。

徐主任抛砖引玉，如果你是这位病人的麻醉医生，接受到一个术前一天刚做过冠脉造影的病人，你选择按期手术还是延期手术？

在场的医生一部分选择继续手术，也有一部分觉得应该延期手术。

徐主任分析到，这个病例的特点实际上是一个冠心病患者行非心脏手术的评估，主要从患者因素，手术因素，运动耐量三个方面评估。评估后有三种处理方法：

1.暂停手术，对于高危患者（左主干病变；三支病变合并LVEF＜50%；两支病变合并前降支前段严重堵塞或LVEF＜50%或无创检查提示显著心肌缺血；高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死）先行血管重建。

2.暂缓手术，如果再经准备可以降低手术风险的话。

3.直接手术，适用于中低危患者。

对于本例中的患者，中危患者行中等手术，运动耐量可，综合评估为中低危患者。理论上可以直接手术。但是麻醉需考虑的问题是患者在术前一天做了冠脉造影的有创检查。

冠脉造影检查会带来以下几个问题：

1.心血管风险。造影时对冠脉血管也是一种刺激，万一有内皮损伤，修复时间需要多久？

2.出血风险。PCI前常规服用氯吡格雷+阿司匹林，如果近期需要手术冠脉造影前一定告知内科医生；

3.造影剂风险。尽管造影剂已有很大进步，但对肾功能有一定影响，在体内一般需要24h左右代谢，如果延迟手术可以避免手术、麻醉药物、抗生素对于患者肾功能影响的叠加。

4.桡动脉穿刺损伤。冠脉造影多选择桡动脉穿刺，而术中需要桡动脉穿刺监测血压，造影后可能穿刺困难，反复穿刺有可能桡动脉损伤。

那么对于这个患者到底是开还是不开？徐主任说记住法医的两句话：应当预见没有预见的视为过错；应当预防没有预案的视为过错。为此，全院综合讨论下来达成共识，建议冠脉造影24h后再行手术。由于节假日客观原因，该患者一周后行肺部肿瘤手术，结局是好的，手术过程顺利，术中出血ml，术中患者生命体征平稳，苏醒后安返病房。

最后徐主任总结到：

对于该类患者术前评估的重点是分清冠心病是稳定型还是非稳定型。

术前准备方面，不要轻易的让病人先行CABG或PCI。

对于已经做过PCI的病人注意时间和抗血小板药物的影响。

麻醉处理方面，术前评估永远比术中再处理重要。

马静雅报道

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