围术期疼痛的全程管理病例分享
老年患者行右半结肠癌根治术围术期镇痛管理病例
医院湖南医院魏来
魏来医师
病例简介病例摘要
患者男性，80岁，体重50kg，身高cm。因“反复腹痛、腹胀、腹泻伴恶心呕吐1月”入院，术前诊断“右半结肠占位性病变并肠梗阻”，拟行“右半结肠癌根治术”，患者自发病以来，食欲欠佳，精神较差，睡眠较差，体重减轻5kg。
患者既往有高血压病史13年，最高/mmHg，目前口服硝苯地平30mgqd，血压控制平稳；且存在冠心病病史，半年前行“不停跳冠脉搭桥术”（左前降支、回旋支、右冠三支），目前服用氯吡格雷和阿托伐他汀钙。患者行冠脉搭桥术后发生严重认知功能障碍，表现为记忆力下降，意识混乱，目前恢复良好。近期夜间经常有胸闷、胸痛。前列腺增生病史多年，无糖尿病、脑血管病史。
辅助检查
心脏超声示“右心及左房大，左室壁运动不协调，升主动脉扩张，主动脉瓣及二尖瓣退行性变伴钙化，二、三尖瓣中度反流，主动脉瓣轻-中度反流”，动脉血气氧分压（PO2）73.4mmHg，脑钠肽（BNP）pg/ml，总蛋白51.5g/L，白蛋白31.5g/L。患者美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅳ级。因患者目前合并有完全性机械性肠梗阻，需要行急诊手术，无法进一步评估心脏功能。
麻醉情况
患者入室后常规监护生命体征，脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度。羟考酮2mg（生理盐水稀释至1mg/ml）静脉注射，局麻下行颈内静脉穿刺和桡动脉测压。以羟考酮8mg、丙泊酚40mg、顺式阿曲库铵16mg行麻醉诱导。诱导成功后于超声引导下0.33%罗哌卡因两侧各15ml行腹直肌后鞘神经阻滞。术中予以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚静吸复合维持麻醉，根据手术刺激强度和BIS值调整镇静、镇痛药剂量，需要时予以小剂量去甲肾上腺素间断泵注维持循环稳定。手术时间3h，手术结束前30min静脉推注羟考酮3mg。术毕10min左右患者意识恢复，自主呼吸恢复，潮气量ml，呼吸频率14次/min，顺利拔除气管导管，患者无明显不适，应答准确，连接静脉自控镇痛（PCIA），返回病房。术后静脉泵注右美托咪定0.05μg/（kg·h）直至次日晨8时。
PCIA配方为羟考酮50mg以生理盐水稀释至ml。无首次剂量，背景剂量2ml/h，单次剂量4ml，锁定时间10min。
患者术后处于安静合作状态，镇痛效果及舒适度良好，对镇痛效果满意。Ramsay镇静评分和视觉模拟（VAS)评分如表1。患者术后无呼吸抑制、头晕嗜睡等不良反应。术后48h有效按压次数7次，总按压次数7次。
诊疗心得老年患者常合并有各种内科疾病，此例患者合并有高血压、冠心病，目前心绞痛经常发作，提示冠心病控制不佳。去年冠脉搭桥术后患者有严重的认知功能障碍，表现为记忆力下降，意识混乱，家属对此非常担心。但在完全性肠梗阻的急症情况下，没有过多的时间完善检查和控制病情，因此只能在最小的干扰下完成手术，术中术后采取合适的镇痛方式控制应激状态。
羟考酮是阿片μ、κ双受体激动剂，对内脏痛和躯体痛均有较好的镇痛效果，与其他镇痛药物如舒芬太尼、曲马多、非甾体类药相比，在治疗内脏痛方面有独特的优势。羟考酮起效快，2~3min起效，作用强度大，应用于麻醉诱导，抑制气管插管应激效果好，安全范围广；持续镇痛时间长达4h，既能很好地用于围术期镇痛，又能避免频繁用药导致的副作用；作为水溶性药物，脂溶性低，不易蓄积，代谢产物无临床镇痛作用，可安全应用于高龄患者。
此外，针对本例患者我们还采用了综合措施改善其预后，如使用腹壁神经阻滞的方式复合镇痛，采用BIS监测精准控制麻醉深度，术后泵注小剂量右美托咪定改善手术日当晚睡眠，手术后医护人员和家属多关心其心理状态，帮助患者安全舒适地渡过了围术期。
高龄、房颤患者腹腔镜Dixon术麻醉镇痛管理病例
中山大学肿瘤防治中心康世暘
康世暘医师
病例简介病例摘要
患者，男，74岁，体重48kg，本次主因“直肠癌4程新辅助化疗后3周”入院，拟行“腹腔镜下直肠癌前切除（Dixon）术”。
患者既往无高血压、糖尿病史，无过敏史。入院心电图提示：心房颤动（平均心室率84次/min），左前分支阻滞。术前肺功能无明显异常，血气正常，肝肾功能及其他实验室检查均正常。麻醉风险评估为ASAⅡ级。
麻醉情况
患者入室后予常规生命体征监护，血压/80mmHg，心电图提示心房颤动，心率为86~次/min，患者一般状况良好，给予面罩吸氧（2L/min），血氧饱和度可维持在99%~%。随后，予咪达唑仑2mg、依托咪酯14mg、顺式阿曲库铵10mg、羟考酮10mg依次静推麻醉诱导，待患者自主呼吸消失立即予面罩给氧辅助通气，频率为22次/min。3min后行气管内插管，插管后心率最快升至次/min，立即予机械通气，吸入七氟烷（1.5%），吸入氧浓度调整为60%，总流量为2L/min，呼吸频率12次/min，潮气量ml。10min后患者心率可至63次/min，血压98/62mmHg。麻醉诱导完成后，遂行右颈内静脉穿刺置管开放中心静脉并行左桡动脉穿刺置管检测动脉血压。术中复合予瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）、重酒石酸间羟胺0.5μg/（kg·min）静脉泵注。术毕前30min予羟考酮5mg、氟比洛芬酯50mg、帕洛诺司琼0.25mg静推，连接PCIA。术毕15min后，患者恢复意识、自主呼吸良好，顺利拔出气管导管，无术后烦躁，安全返回病房。PCIA配方及设定：羟考酮35mg、氟比洛芬酯mg、帕洛诺司琼0.5mg、右美托咪定μg，以生理盐水稀释至ml，背景剂量2ml/h，单次给药剂量2ml，锁定时间5min。
羟考酮总耗量28mg，患者术后对镇痛效果满意，舒适度良好，VAS评分如表2所示。患者术后第2天有排气、排便，第4天可下床活动，无明显呼吸抑制、无过度镇静、无循环系统相关并发症，于术后第5天出院。
诊疗心得腹腔镜手术术后的急性疼痛可造成患者血压升高、心率增快、躁动等一系列并发症，不利于患者术后快速康复，应积极预防和处理。
阿片类药物是目前术后急性疼痛常用的镇痛药物，但是，现有的强阿片类药物（如吗啡、舒芬太尼等）呼吸抑制、镇静作用明显，给术后复苏带来一定的困难。
羟考酮为强效双阿片类受体激动剂（μ和κ受体），主要通过激动κ受体，特别是κ2b受体，因而相比芬太尼（μ受体激动剂），羟考酮对内脏性疼痛有更好的镇痛效果、更轻的呼吸抑制和镇静作用，利于术后患者的苏醒。
本例中，患者高龄且合并房颤，对于围术期血压、心率等循环系统的功能管理十分重要。
手术结束前30min予羟考酮5mg及氟比洛芬酯50mg作为镇痛的首量，羟考酮PCIA背景剂量2ml/h，保证患者在手术后24h内具有理想的镇痛效果。手术后羟考酮较好的镇痛效果、较轻的呼吸抑制作用，对患者术后的康复有积极意义。
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