他山之石JAMA内科冠脉支架术后5年

前段时间，冠脉支架集中采购大降价上了一波热搜。其实随着人均寿命延长，老龄化加重，心脑血管疾病越来越普遍，无论是冠脉支架还是周围动脉支架越来越被大众所熟悉、接受。而支架植入与血管旁路术（搭桥）的比较一直是热门话题，但在选择全因死亡率还是心脏性死亡率作为研究终点的问题上，临床医生之间一直存在争议。就在去年，聚焦冠脉左主干病变血运重建效果的临床研究EXCEL试验，发布了5年随访结果：PCI与全因死亡率增高相关，但单纯心脏性死亡率两组之间无差异，这再次引起了全因死亡率和心脏性死亡率之间的争议。而本项研究在OvidMEDLINE、OvidEmbase和Cochrane检索了所有相关的临床研究，最终纳入了24项研究涉及的23项试验进入荟萃分析中，18项试验在其复合主要终点中使用了全因死亡率。在纳入的23项研究中，一共有名患者，其中人接受PCI手术，人接受CABG手术。患者的平均年龄在60.0至71.0岁之间，女性占研究人群的1.0%～40.0%（PCI组，1.0%～40.0%；CABG组，1.0%～30.5%），糖尿病的患病率在6.0%～.0%之间（PCI组，8.0%～.0%；CABG组，6.0%～.0%）。本研究的主要终点是全因和特定原因（心脏与非心脏）死亡率。在加权平均随访时间为5.3年的时间里，与CABG相比，PCI的全因死亡率（IRR，1.17；95%CI，1.05-1.29）、心脏性死亡率（IRR，1.24；95%CI，1.05-1.45）和非心脏死亡率（IRR，1.19；95%CI，1.00-1.41）显著增高。而亚组分析结果显示，与裸金属支架相比，使用药物洗脱支架的PCI与更高的全因、心脏和非心脏死亡率相关，不过没有达到统计学意义。分析之前的研究数据发现，PCI和CABG术后死亡原因在术后第一年以心脏性死亡为主，随后几年以非心脏性死亡为主。至于PCI与非心脏性死亡率显著升高，作者认为最有可能的原因是，由于偏差或错误，心脏性死亡被归类为非心脏性死亡。最终，作者支持将全因死亡率作为心肌血管重建临床试验最全面和无偏见的终点。而我们周围动脉的临床研究是否也应以全因死亡率作为终点呢？

本文由商弢医师审校及组稿

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