儿科麻醉专题先心病患儿非心脏手术
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受邀专家
李军教授
温州医院
宋兴荣教授广州市妇女儿童医疗中心
张马忠教授
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心
采访背景Davidson等人于年刊登在PEDIATRICANESTHESIA的一篇文章中提出了儿科麻醉中经常遇到的十个问题，包括全身麻醉神经毒性的临床意义；区域阻滞与小儿预后的关系；肺动脉高压最佳的麻醉管理策略；如何彻底消除小儿苏醒期躁动；最佳的小儿液体治疗方案；药代动力学和药效动力学随年龄的变化；重症患儿最优的镇静方案；如何优化小儿出院后的疼痛管理，以及阿片类药物长期应用的后果等。
时至年，有些问题得到了解决，有些问题还是没有答案。围绕小儿气道管理、全麻药物的神经毒性、先心病患儿非心脏手术三个话题，《麻醉·眼界》杂志特邀温州医院李军教授、广州市妇女儿童医疗中心宋兴荣教授、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心张马忠教授展开深入探讨。
张马忠教授：先心病患儿接受非心脏手术，其并发症和死亡率显著高于一般患儿。对于未经过手术矫治的先天性心脏病患儿，如遇外伤、急症或其他需要立即行非心脏手术治疗时，其围术期风险和处理难度明显增加。先心病的病理生理情况特殊，部分先心病患儿本身已长期低氧，保护性通气策略是否适用于他们，与成人的保护性肺通气策略有哪些区别？宋兴荣教授：常规的保护性肺通气策略并不适用于小儿，尤其不适用于先心病患儿。小儿先心病从麻醉管理的角度主要可以分为缺氧型先心病（紫绀型）和肺动脉高压型先心病（非紫绀型）。由于先心病病理生理的特殊性，常规的保护性肺通气策略并不适用于小儿，尤其是先心病患儿。
缺氧型先心病患儿缺氧、紫绀是大部分复杂型先心病的重要特征，缺氧型先心病患儿由于心脏解剖结构异常，导致肺血流量相对减少，机体长期低氧。此时，如果仅维持成人保护性肺通气策略中的“小潮气量”肯定是错误的。
从通气/血流（V/Q）比值来看，正常状态下0.83为佳，当患儿肺血流量减少时，V/Q比值增大，则潮气量也要相应减少，此时就需要评价肺缺血的具体程度，从而设置个体化的潮气量参数，而不是像成人患者按照理想体重设置6～8ml/kg的小潮气量通气即可。
肺动脉高压型先心病患儿对于先心病患儿非心脏手术，其术中麻醉管理的基本原则是：第一，维持术前血氧饱和度水平，不加重缺氧状况；第二，维持术前心脏功能，不加重原有不良影响。因此，肺动脉高压患儿术前首先要增加氧供，防止发生高碳酸血症、缺氧、酸中毒、右室流出道痉挛等并发症；其次，必须过度通气降低肺动脉压力，以此改善右心室功能。
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张马忠教授：肺动脉高压患儿接受非心脏手术，为了维持循环稳定，防止肺循环阻力进一步增高，围麻醉期处理有哪些注意事项？李军教授：麻醉医师需要区分外科疾病与麻醉因素对肺动脉高压患儿的循环和呼吸产生影响，并且保障氧供，减少影响肺循环药物的使用。在临床中，肺动脉高压患儿往往是由于心内分流（右向左分流）增加导致的，并且随着肺血管阻力的突然增加（由于缺氧、高碳酸血症、酸中毒或交感神经刺激），肺动脉压力超过体循环血压，患儿右心室功能会急剧下降，产生肺动脉高压危象。因此，在进行非心脏手术时，麻醉医师术前首先应当充分考虑外科疾病是否影响患儿的心脏功能，然后考虑麻醉干预是否加重了患儿的循环呼吸影响，以此区分术中循环不稳的影响因素，从而进行对症处理。
假如该患儿术前合并肺动脉高压，但平日活动能力并不受影响，并且手术小，麻醉平稳，那么此类患儿的处理就如同宋兴荣教授所言，应当尽量维持患儿术前的正常生理状态，维持血压、心率稳定，保证术中输液量。
但是考虑到部分外科手术如骨折手术等，创伤大、出血多、应激反应强烈，在麻醉管理时，麻醉医师势必要考虑出血、输液、血管活性药物应用等相关问题。一旦患儿术前已存在中重度肺动脉高压，临床症状显著时，就更要强调术中麻醉因素带来的综合影响。对于此类患儿，麻醉管理最基本的原则是：保证患儿氧供，改善肺循环阻力，控制动脉血二氧化碳分压（PaCO2）在30～35mmHg范围内。
由于目前绝大多数麻醉药物（静脉麻醉药、吸入麻醉药、阿片类药物等）均有降低肺循环阻力的作用，且临床中很少使用增加肺循环的麻醉药，因此麻醉药物对患儿肺循环的影响可以忽略不计。针对肺动脉高压患儿，既往使用大量的血管活性药物来降低肺血管阻力的做法可能带来一定效果，但是目前常用的扩血管药物并不能特异性降低肺血管阻力，反而降低了体循环阻力和血压，使心肌灌注减少，继而引起右心室灌注不足，右心功能减弱。综上，并不是每一位麻醉科医生都能胜任此类患儿的手术麻醉，我们应当积极寻求科室中该领域麻醉专家帮助，以此提高患儿的麻醉管理水平。
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