服用阿司匹林拔牙前不用停药，那么心脏手术
首先，我们先做一道题
随着人口老龄化的加剧，心脑血管疾病的患者越来越多，阿司匹林是此类患者最常使用的药物之一。但这部分患者不可避免的需要接受各类外科手术。
内科医生怕血栓、外科医生怕出血，当血栓与出血的矛盾集中在一个病人身上时，便是一个复杂的哲学问题，单凭医学的力量，不可能将这一矛盾化解，只有充分权衡利弊，内外科通力合作，根据手术及病人个体情况，采取合适的应对策略才能平衡并降低出血与栓塞的风险。
总体原则
与抗凝药物的选择相比，抗血小板药物种类、联合使用方案五花八门，其中阿司匹林及阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂是最常使用的抗血小板治疗方案。
本期我们结合ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南、ESC/ESA非心脏手术心血管的评估和管理指南、AAN脑血管疾病患者围手术期抗栓药物应用指南，着重讨论一下阿司匹林这一药物该不该停，以及如何停的问题。
相对于抗凝药物的选择，当今指南对围手术期抗血小板药物的使用，不可能进行细致入微的建议，但大体上还是应该坚持以下原则：
1.抗血小板药物选择,由心血管血栓风险与手术出血风险共同决定
2.血栓风险高的患者，择期的外科手术应尽量延迟
3.出血风险低的患者，尽可能不要中断支架术后患者的抗血小板药物治疗
4.血栓风险低的患者，可暂停抗血小板药物确保外科手术顺利进行
5.急诊外科手术者，停药虽然重要，但往往也等不到药物代谢完毕
手术大小及出血风险如何界定
与抗凝治疗时的围手术期的出血风险评估类似，影响术后出血的关键问题除了医师的外科操作技巧和止血耐心外，手术的大小和类型同样对术后的出血风险有着重要的影响。患者手术大小及出血风险的界定如下：
1.出血风险低危：通常不需要输血的体表微整形、基本外科手术及活检术、骨科小手术、ENT小手术、无活检的内镜检查、眼科前房手术、拔牙等。
2.出血风险中危：可能需要输血的内脏手术、心血管手术、骨科大手术、ENT手术、泌尿外科内镜手术。
3.出血风险高危：封闭空间出血手术如颅内手术、脊椎管内手术、眼科后房手术、心脏手术、需要输血的大手术。
患者血栓风险高低如何界定
1.血栓风险低危：①PCI、金属裸支架（BMS）置入或CABG术后6个月②ACS或MI6个月③合并后遗症的脑卒中后12个月
2.血栓风险中危：①MI、PCI+BMS置入、CABG术后、无后遗症的脑卒中后6~24周②DES置入后12个月③高风险支架（长支架（36mm）、近端支架、多枚支架、支架内重复支架、慢性完全梗阻置放支架、小血管及血管分叉部位支架）④其他：糖尿病、低左室射血分数、既往支架内血栓形成、恶性肿瘤所致高凝状态。
3.血栓风险高危：①MI、PCI、BMS置入或CABG术后6周；②高风险DES置入后12个月；③脑卒中2周。
心血管疾病患者围手术期抗血小板治疗
1.当阿司匹林单药治疗用于心血管疾病的二级预防时，进行牙科、皮肤、白内障手术时，建议继续服用阿司匹林（2C）。但如果出血风险较高的话，阿司匹林应在有创操作前3~7天停用（2C）。
2.冠脉搭桥手术前后可继续进行阿司匹林治疗（1B）。
3.发生心血管事件中、高危的患者，进行非心脏手术前，推荐继续服用阿司匹林（2C）。心血管事件低危患者，术前7~10天停用阿司匹林（2C）。
4.对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险较低的患者而言，无需常规进行血小板输注（2C）。
5.对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险高的患者而言：若输注血小板的获益不明确时，可考虑采用氨甲环酸静脉应用（2C）。若已应用氨甲环酸，但围手术期及手术后出血现象仍较明显，或者出血风险极高。此时推荐输注2袋血小板，这可帮助改善止血功能（2C）。
6.对于正在进行双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征或冠脉支架植入的患者而言，若进行出血风险较低的操作时，无需停用抗血小板治疗（1C）。
7.对于正在进行双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征或冠脉支架植入的患者而言，若出血风险较高的操作可延迟时，则推荐延迟至双联抗血小板结束后进行。若不能延迟，则在操作前5天将氯吡格雷或替格瑞洛停用，但阿司匹林仍保留（1C）。
8.冠心病患者冠脉球囊扩张术后，择期非心脏手术应推迟14天（Ⅰ，B）；冠脉植入裸金属支架的患者，择期非心脏手术最少推迟到支架植入术后4周～6周以后进行；植入药物洗脱支架的患者择期非心脏手术最少推迟到支架植入术后12个月以后进行（Ⅰ，B）；
9.如果冠脉药物洗脱支架植入术后患者延迟手术的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑在支架植入术后天进行（Ⅱb，B）；
10.除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益，否则金属裸支架植入术后4-6周以内，以及药物洗脱支架入术后6个月以内必须手术的患者，建议继续服用双抗治疗（Ⅰ，C）；冠脉支架植入术后，应由外科医师、麻醉医师、心脏病学家和患者共同权衡出血和支架内血栓形成的相对风险，决定围术期抗血小板治疗方案（Ⅰ，C）；
11.冠脉支架植入术后必须停止血小板P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快恢复血小板P2Y12受体拮抗剂治疗（Ⅰ，C）；若预计患者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林（Ⅱa，B）；
12.颈动脉疾病患者应在围术期尽可能维持以往的抗血小板治疗（Ⅱa，C）
脑血管疾病患者围手术期抗血小板治疗
1.临床医生在考虑围手术期抗栓药物使用时，需要权衡患者继续使用抗栓药物的出血风险和停药所致的血栓栓塞（TE）风险，虽然目前还没有高质量证据作为制定此决策的依据。
此外，即使在尚无足够证据排除抗栓药物导致出血或小幅增加临床显著性出血事件时，医生判断TE事件的风险和发病率超过出血也是合理的。
2.神经科医生应该告知服用阿司匹林作为卒中二级预防的患者，阿司匹林停药可能增加卒中和TIA风险（B级）。卒中风险在不同研究的报道有所不同，与阿司匹林停药时间长短有关。
3.服用阿司匹林的患者，牙科手术期间使用阿司匹林增加临床显著性出血并发症的可能性很小（A级）。鉴于临床显著性出血风险很小，接受牙科手术的卒中患者常规继续服用阿司匹林是合理的（A级）。
4.服用阿司匹林的患者，侵入性眼部麻醉、白内障手术、皮肤科手术、经直肠超声引导下前列腺穿刺活检、脊髓/硬膜外操作和腕管手术期间继续服用阿司匹林很可能不增加临床显著性出血并发症的发生（B级）。鉴于临床主要出血并发症风险很小，卒中患者在接受上述手术操作时应该继续服用阿司匹林（B级）。
5.继续服用阿司匹林可能不会增加玻璃体视网膜手术、EMG、支气管肺活检、肠镜息肉切除术、胃镜活检、括约肌切开和腹部超声引导下活检时的临床显著性出血并发症。鉴于阿司匹林导致临床显著性出血风险的数据较少，进行这些检查或手术的患者尽可能继续服用阿司匹林是合理的（C级）。
6.虽然出血事件较为罕见，但经尿道前列腺切除术时继续服用阿司匹林的研究缺乏统计精确性，不能排除具有临床显著性出血的风险（U级）。
7.应告知服用阿司匹林的患者，阿司匹林可能增加骨科髋部手术的出血风险（B级）。
8.神经科医生应告知患者，目前尚无足够的证据对大多数情况下围手术期氯吡格雷、噻氯匹定、阿司匹林/双嘧达莫的合理使用作出推荐（U级）。阿司匹林的建议不能完全推演至其他抗血小板药物。
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编辑：于昉
投稿及合作：yuf
dxy.cn题图：shutterstock参考文献
1.Summaryofevidence-basedguideline:Periproceduralmanagementofantithromboticmedicationsinpatientswithischemiccerebrovasculardisease
2.ESC/ESAGuidelinesonnon-cardiacsurgery:cardiovascularassessmentandmanagement.
3.ACC/AHAGuidelineonPerioperativeCardiovascularEvaluationandManagementofPatientsUndergoingNoncardiacSurgery:ExecutiveSummary.
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