最新研究证实支架搭桥并不比药物更有效这

新华社转引《华尔街日报》网站16号刊登的一篇文章称，一项大型研究发现，血管支架和冠状动脉搭桥手术在预防心脏病发作和致死方面的作用，并不比强化药物治疗和改善健康习惯更好。这为心脏病学中存在的一项重大争议提供了新的见解。

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许多年来，研究人员和医生们一直在激烈争论：如何才能最好地对冠状动脉狭窄但没有出现急性症状的患者进行治疗。此前，业界的标准治疗方法是做手术，也就是植入支架或实施搭桥手术，从而让血液绕过动脉阻塞区，专业名词叫做“血运重建”。

然而，这项由美国联邦政府资助的名为“Ischemia缺血”的研究，把来自37个国家的名冠心病患者分为两组，一组接受支架或搭桥手术并伴以强化药物和生活方式疗法，一组仅仅接受强化药物和生活方式疗法，也就是服用降胆固醇和降血压药、戒烟和改变饮食。

研究结果显示：对于比较急性的患者、比如频繁出现心绞痛的患者，支架或搭桥手术的效果要好于单单依靠药物和改变生活方式；然而，对于大多数慢性或病情稳定的冠心病患者来说，两种治疗方法在心脏病的发作和与心血管相关的死亡等事件的发生率上，没有什么差别。也就是说，做手术似乎并没有发挥什么额外的作用。

对这一研究结果，业内人士有怎样的看法？

医院心血管内科副主任医师

翟光耀：

这个争议是长期存在的，从有支架或搭桥这种血运重建的手术治疗这一天起就一直是两派争议。

冠心病患者实际上分有很多，简单来说分相对比较重的急性冠脉综合征，包括心肌梗死和不稳定的心绞痛。还有一类患者的症状比较稳定，甚至有的没有症状，但有客观的检查证据，证明有心肌缺血是稳定性冠心病。这两类患者一急一慢、一轻一重。争议一直都是在于那种比较轻的、稳定性冠心病中。通过长时间的随访之后发现药物治疗的基础上，用手术、血运重建没有更多实际上的获益。

心脏病包括心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停、复苏，还有因为不稳定心绞痛或者心衰住院的这种符合事件重点。但是可以看到，这个实验中排除了很多中重度的患者，留下的人群是症状存在心肌缺血、病情稳定的患者，他们用了很好的药物治疗之后进行随访。与最初实验设计时是不同的，已经修正过了。

我们可以看到，虽然两组5年内的随访没有一个明显的统计学差异。在前者如果单纯用药的情况下，前两年的事件发生率是很低的。干预组是3~5年的发生率低，那么在两三年间事件的这两条曲线有一个重合，说明什么呢？单纯用药而不做血运重建的患者，早期事件率低，但是后期事件率相对会更多。而干预组也许早期两三年之内事件比较多，但是随着时间的延长事件却比较少。所以如果随访时间进一步延长，有没有可能干预组会进一步的下降？通过足够数量的患者和足够的随访时间而出现统计学差异呢？不好说。从随访时间来说是有一定争议的。

但从临床来说，越是病情稳定，越是缺血面积小的患者，那么他从药物中的获益越大，这个时候血运重建的必要性越低。越是缺血中重度患者，对他们来说，血运重建的获益很可能会大。这是我们从数据的字里行间去体会，以及临床经验中总结出来的。实际上支架对于稳定性心绞痛、稳定性、缺血的患者是否应该植入？这个问题，我们觉得研究仍然没有给出一个非黑即白的一个特别明确的结论。

能依靠吃药就尽量不做手术？这项研究是否会直接影响今后对冠心病患者的治疗方案呢？

医院心血管内科副主任医师

翟光耀：

美国目前还不好说，因为争议很大。从国内来说，国内心血管目前仍然是支持保守治疗为主。专家们认为保守治疗对于稳定心绞痛是足够的。而对于支持介入的专家来说，至少能够改善症状，很好地改善生活质量，同时对于缺血负荷高的患者，实际上从两三年之后他的改善是越来越明显的。

所以“Ischemia缺血”研究，实际上对国内的心血管两派学者之间的争论，并没有决定性的论据。

实际上我们有很多的技术方法，能帮助我们解决问题。如今临床的心血管介入医生已经不再简单的根据造影的百分比来确定是否植入支架。很多时候有功能学的一些检查，如果提示血是够用的，我们仍然不会去考虑植入支架。同时还有一些腔内影像学的方法，可以帮助我们结合管壁，横截面积的情况等等。所以有这样的技术帮助我们做出非常精准化的个体医疗的判断。现在稳定性心绞痛也绝不简单是一个吃药不吃药的问题，我想可能结合每一个具体病人情况来做出更好的评价和治疗手段是更科学的。

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