心内科高血压性心脏病

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因上努力，果上随缘患者，男性，75岁，因“反复胸闷、气促5年余，加重伴双下肢水肿1个月”入院。查体:慢性病容，血压/80mmHg,颈静脉充盈，心率次/分，律齐，心尖区可闻及I/V级吹风样收缩期杂音，双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿哕音，双下肢中度水肿。患者高血压病史20年，平时血压控制欠佳，服药情况下~/80~mmHg。吸烟史三十余年，已戒4年余。外院心脏B超示左心室、左心房增大，室间隔增厚，二尖瓣中度反流，左心收缩功能减退，射血分数(EF)为38%。心电图提示窦性心律，左心室高电压，ST-T改变。入院初步诊断:高血压病II级(极高危)，高血压性心脏病(心功能Ⅲ~IV级)。目前考虑的诊断是什么?答:高血压性心脏病，慢性心功能不全。诊断为高血压性心脏病、慢性心功能不全的依据是什么?鉴别诊断是什么?答:(1)诊断依据①老年男性，高血压病史多年，且血压控制欠佳。②主诉为“反复胸闷、气促5年余，加重伴双下肢水肿1个月”。③查体提示颈静脉充盈，心率快，心尖区可闻及Ⅱ/Ⅵ级吹风样收缩期杂音，肺底可闻及细湿罗音，双下肢中度水肿。④外院心脏B超示左心室、左心房增大，二尖瓣中度反流，左心收缩功能减退，EF38%。心电图提示窦性心律，左心室高电压，ST-T改变。(2)鉴别诊断①心脏瓣膜病:常有风湿性心脏病、退行性瓣膜病、二尖瓣脱垂等病史，心脏B超可提示瓣膜增厚、结构异常、钙化等改变。②缺血性心肌病:可出现心脏扩大，心功能不全等表现，常伴有胸闷、胸痛等缺血症状，有时心脏B超提示节段运动异常，冠脉CT血管造影(CTA)或者冠脉造影可明确诊断。③扩张型心肌病:以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征，多数发病于30~50岁。应做哪些检查?各有什么临床意义?答:脑钠肽(BNP)、心肌酶谱;胸部X线片;腹部B超;冠脉CTA;心脏MRI。(1)脑钠肽(BNP)、心肌酶谱BNP可以协助明确心力衰竭的诊断以及病情评估，心肌酶谱有助于排除急性心肌缺血坏死，亦可协助评估病情。(2)胸部X线片有助于明确有无合并肺炎、是否典型心功能不全的肺部改变，初步示胸腔积液、心脏大小、肺动脉段突出等信息。(3)腹部B超:主要用于协助判断腹腔积液、肝脾淤血等。(4)冠脉CTA:对于有冠心病危险因素、有胸痛症状或者怀疑缺血性心肌病的患者价值较大，但是高龄、肾功能不全者做此项检查需谨慎，防止造影剂肾病。(5)心脏MRI主要用于心肌病的协助诊断以及各部分心肌代谢活性评估，从而指导治疗方案。[住院医师补充病历]老年患者，因“反复胸闷、气促5年余，加重伴双下肢水肿1个月”入院。此次发病前有“受凉”史，吸烟史三十余年，已戒4年余。外院心脏B超示左心室、左心房增大，室间隔增厚，二尖瓣中度反流，左心收缩功能减退，射血分数低。心电图提示窦性心律，左心室高电压，ST-T改变。胸部X线片提示肺淤血。腹部B超提示肝囊肿。BNPpg/ml,心肌酶谱阴性。入院初步诊断:高血压病II级(极高危)，高血压性心脏病(心功能Ⅲ~IV级)。纽约心脏病学会(NYHA)对慢性心力衰竭的心功能是怎么分级的?答:I级:患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但-一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级:心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下可出现心衰症状，体力活动后加重。慢性心力衰竭急性发作的诱因有哪些?答:(1)感染感染可引起发热、心率加快，耗氧量加大，加重心脏负荷及毒素作用、抑制心肌舒缩功能而诱发心力衰竭。呼吸道感染还可因肺通气、换气障碍，使肺血管阻力增高，右心室负荷加重及缺氧而诱发心力衰竭。(2)心律失常快速型心律失常，因心肌耗氧量增加和心室充盈障碍，且因舒张期过短而妨碍冠状动脉血液灌流，故易诱发心力衰竭。(3)其他诱因如水、电解质和酸碱平衡紊乱、贫血、妊娠、分娩、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、创伤及手术等均可诱发心力衰竭。急性左心衰竭的处理原则有哪些?答:(1)积极治疗原发病，消除心衰诱因。(2)患者取坐位或半卧位，两腿下垂，高流量吸氧。(3)开通静脉通路，利尿(如呋塞米)、扩血管(如硝酸酯类、硝普钠)、强心(如毛花苷C)，急性肺水肿可使用吗啡，如有呼吸抑制或诊断不清时禁忌，可用氨茶碱平喘。(4)必要时可使用血管活性药物或选择其他正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等)。(5)BiPAP无创呼吸机可以改善氧合，从而有效改善临床症状。β受体阻滞药使用的时机及原则如何?答:从β受体阻滞药(βB)发展的历史来看，βB可以分为3代。第1代:非选择性βB，与β1或β2受体亲和力相同，如盐酸普萘洛尔、噻马洛尔、纳多洛尔。第2代:选择性β1受体阻滞药如阿替洛尔(氨酰心安)、比索洛尔、美托洛尔，但大剂量时也能阻断β2受体。第3代:除β受体阻滞作用外，还有其他心血管作用，如卡维地洛、拉贝洛尔(柳苄心安)、奈必洛尔。β受体阻滞药在充血性心力衰竭中的地位从禁忌到治疗基础，有着大量循证医学证据的支持，但在充血性心力衰竭治疗中有充分循证医学证据的β受体阻滞药仅有卡维地洛、比索洛尔及美托洛尔。心力衰竭患者伴有体液潴留，在充分利尿至干体重后，且临床症状明显改善，肺部哕音基本消失，可从小剂量开始加用β受体阻滞药，观察血压、心率等病情变化及患者反应，以2~4周剂量倍增的原则，逐步加至最大耐受剂量即在逐步增量过程中患者无心力衰竭加重、体液潴留、症状性低血压、症状性心动过缓等严重危及患者生命的临床综合征，用药后清晨静息心率50~60次/分，且患者能够实际耐受的最大剂量。药物治疗中，改善心力衰竭症状的药物和改善长期预后的药物种类分别有哪些?答:对于收缩性心力衰竭患者，β受体阻滞药、ACEI/ARB类和醛固酮受体拮抗药能改善心肌重构，从而改善长期预后;相对的，其他利尿药、洋地黄类、硝酸酯类、心肌代谢类及米力农、多巴胺等其他强心类药物目前无循证医学证据证明能改善疾病长期预后，只能改善临床症状。病例分析题男性,67岁。慢性咳嗽，咳少量白痰，活动后气短3年，近2月气短为重痰量较多，为脓性痰。查体:口唇轻度发绀，双下肺可闻及Velero罗音，有杵状指，-A.根据以上病史、症状和体征特点，对该患者最可能的诊断是A.淋巴祥间质性肺炎B.特发性肺纤维化C.巨细胞型间质性肺炎D.慢性阻塞性肺病-A.为了确诊，需做进一步检查，下列哪种检查方法最有利于确诊?A.肺功能测定B.支气管肺泡灌洗液检查C.肺通气灌注扫描D.HRCT答案B答案D呼吸困难(活动后气短)+咳嗽+Velcro哆音(爆裂音)+杵状指(趾)=特发性肺纤维化(间质性肺疾病)，即包含“两个症状+两个体征”预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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