病例分享魏来机器人冠脉搭桥支架植
就诊时间：年10月。
主诉：因“胸闷半年余，再发半月”入院。
现病史：半年前感冒后出现胸闷，感冒痊愈后症状缓解，未予重视诊治。入院前半个月活动后出现胸闷、憋气，休息1～2分钟可自行缓解，来我院门诊冠脉CTA检查提示冠心病，多支病变，为进一步诊治收住入院。
既往史：高血压30余年；诊断糖尿病1个月。
体格检查：体温36.5℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压/60mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，律齐，心率80次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿，大隐静脉无曲张。
实验室检查：0.01ng/ml，7U/L，Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L，WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L。
入院前CT：左冠优势型：左主干、左前降支、左回旋支及其分支管壁不规则增厚，见多处不同程度狭窄，最狭窄处程度＞70%；右冠较细，管壁见少许钙化斑块及软斑块形成，血管壁钙化。诊断：冠脉三支多发斑块形成，左前降支最狭窄处管腔狭窄＞70%，建议DSA。
入院心电图：1、窦性心律；2、ST段改变（ST段在ⅡV5、V6导联呈水平型压低0.5mV）；3、T波改变（T波在V5、V6导联低直立，＜同导联R/10）。
彩色超声诊断报告：
初步诊断诊断依据：活动诱发症状，休息1～2分钟自行缓解，门诊冠脉CTA检查支持诊断。
病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛、左主干及多支病变；2、高血压病，极高危型；3、2型糖尿病。
危险评估：高血压病史30年，糖尿病病史不详（确诊1个月），GRACE评分高危患者。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd；4）蒙诺10mgpoqd；5）倍他乐克缓释片47.5mgqd。
选用替格瑞洛理由：患者为左主干病变，且合并高血压病、糖尿病患者，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。
造影结果及应对策略：左主干中段斑块破裂，中远段狭窄60%，左前降支近中段弥漫性钙化，最重狭窄90%；左回旋支粗大，近中段弥漫性病变伴钙化，最重狭窄70%，末梢细小，狭窄70%。右冠细小，未见狭窄。造影后向患者家属交代病情，决定心外科、心内科协作行微创复合手术——机器人辅助冠脉搭桥术+PCI术。
手术过程手术过程（一）：入院第5天，达芬奇机器人辅助心脏不停跳冠脉搭桥术：经左侧胸腔开三个小孔，操控达芬奇机器人获取左侧乳内动脉全长约20cm，经左胸第四肋间做5 cm工作孔，切开心包，暴露前降支，心脏不停跳下行左乳内动脉－前降支吻合。术后6小时拔除气管插管，给予阿司匹林、替格瑞洛双联抗血小板治疗。
手术过程（二）：入院第10天，冠脉介入治疗术：先行左乳内动脉桥－前降支造影，示血流通畅，未见吻合口狭窄。再于左主干－左回旋支中段串联植入XiencePrime3.0×38mm和XiencePrime4.0×28mm两枚药物支架，球囊扩张后无残余狭窄。
杂交手术后随访术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；蒙诺10mgqd；可定20mgqd；倍他乐克缓释片47.5mgqd。
出院心电图：
随访结果：患者术后恢复良好，顺利出院。随访至今（6个月）患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
术后半年随访心电图。
术后半年随访心超。
术后半年随访桥血管和支架均通畅。
术后半年随访CT。
术后半年胸壁切口。
病例总结病例特点及治疗策略：1）病例特点：该病例是一例典型的左主干及多支病变的冠心病患者，前降支病变更为严重（弥漫性钙化伴90%狭窄）。2）治疗策略：传统正中开胸：LIMA-LAD,AO-SVG-Cx，创伤大、恢复慢。单纯PCI术：左主干分叉病变，前降支弥漫严重钙化病变，不适合。而机器人辅助冠脉搭桥术重建前降支血流，微创，避免正中开胸，且远期通畅率最高。联合心内科PCI术解决回旋支病变，可能是目前的最佳选择。
该病例的抗血小板用药体会：1）左主干斑块破裂，前降支严重病变，血栓风险高。2）合并糖尿病患者血小板高反应性比例高，血栓风险高。3）合并其他临床危险因素：高血压病史30年，抽烟史30年，TIMI评分高。综合上述特点：加强抗血小板治疗在这一类型的病例中临床意义重大。
医师介绍魏来，医学博士，副教授，硕士生导师，医院微创心血管外科主任，上海市医学会心脏大血管外科分会委员、中华医学会胸心血管外科学分会全国青年委员、中国医师协会微创治疗瓣膜疾病专委会委员、国家卫计委住院医师规范化培训考核胸心外科专委会委员、国家卫计委3D打印医学应用专委会委员、中国心血管医生创新俱乐部（CCI）精英会员、国际微创心胸外科学会（ISMICS）会员、上海国际心血管外科论坛秘书长。从事临床工作18年，医院、医院、医院、医院等学习，获香港中医院“达芬奇机器人手术主刀医生”证书。擅长心脏瓣膜病、冠心病、先心病、主动脉疾病、房颤等疾病的外科治疗，尤其在达芬奇机器人心脏手术、各种微创心脏瓣膜手术、经导管主动脉瓣置换术（TAVI）、全动脉化微创冠脉搭桥术、复杂冠心病内外科复合手术、胸腔镜微创房颤射频消融术等方面具有丰富的经验。曾完成华东地区首例达芬奇机器人心脏手术、亚洲首例全机器人心脏不停跳缝线吻合冠脉搭桥术、中国第二例经心尖TAVI手术、中国首例经心尖“瓣中瓣”TAVI手术等。共发表论文30余篇，以第一或通讯作者在JACC、JACCCardiovascularIntervention等国际顶级杂志发表论文累计影响因子50余分，主持课题总经费余万元，获国家专利4项。
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