心脏早搏,治,还是不治平心论心

心脏早搏，治，还是不治？或者说怎样治？这取决于病人的基础疾病和临床症状。

对于心脏早搏的治疗，医学认识也走过一段曲折的路程。

曾经有一段时间，医生们认为“室性早搏”（室早）很危险。专家们对不同形态的室早进行了危险分级，一经发现，积极治疗，用很多抗心律失常药物去控制。但是，“理想很丰满，现实很骨感”，治疗结果并非遂人心愿。后来，国际上做了一个很著名的治疗室早的研究——“心律失常抑制试验”（“CAST”试验）。正是这个研究，改变人们了对治疗室性早搏的认识。

“CAST”试验，选取心肌梗死后室早≥6次/小时的患者，分组比较使用一类抗心律失常药物（氟卡尼、英卡尼，后来是莫雷西嗪）和用安慰剂（外形跟真药一样）治疗的疗效。结果，用抗心律失常药的患者，室早是减少了，但是发生心跳骤停需要复苏抢救的却增加了，再发心肌梗死增多了，死亡率增加了；观察两年，虽然生存率没什么差别，但是用抗心律失常药的患者副作用明显增多。结果告诉我们，第一，抗心律失常药物可以有效抑制心律失常，但不能改善远期预后；第二，抗心律失常药物存在致心律失常作用。

这个研究结果使医生们认识到，治疗心律失常不在于当时控制多少早搏，而在于能不能改善患者最终（远期）后果（预后）——减少死亡、再次心肌梗死、卒中等。就像打仗，不能拘于一城一地的得失，而在于赢得整个战争的胜利。

因此，在早搏（心律失常）的治疗中，医生是有原则的。这就是：

1.强调和重视原发病的治疗。对于早搏（各种心律失常）患者，首先要查找可能的病因和合并的心脏疾病，注意排除器质性心脏病，就是心脏有结构和/或实质性改变；然后，判断哪些早搏需要治疗，对室性心律失常，要进行危险性综合评估。治疗原发病是根本。比如缺血性心脏病，要改善心肌供血；如果心衰发生早搏，纠正心衰就是首位；有甲亢要治疗甲亢、有感染要控制感染等。

2.强调控制和避免诱因。我们说过，早搏有很多诱因，比如一些体内代谢紊乱、药物或者生活方式等，需要控制和避免。如发热的病人要降体温，缺氧的要改善缺氧，电解质紊乱的要纠正，怀疑药物不良反应的要停药，等等；还有，情绪激动、睡眠不佳、剧烈运动、饮酒、吸烟、饮浓茶咖啡、甚至吃得过饱、吃冷饮等，都要注意避免，并且可以针对诱因作相应的治疗。

这当中，很多早搏的发作是与不健康的生活方式、精神情绪变化有关的。因此，提倡健康的生活方式，规律的作息、健康的饮食习惯、戒烟限酒、保持良好平和的心态、避免情绪过于紧张激动等都很重要。必要时，可以应用调节植物神经功能的药物。

有一点认识很重要，就是：心脏病可以引起早搏，但早搏不一定都有心脏病。

3.在前2条基础上，如果早搏过多或症状过于明显，可以对症治疗。由于抗心律失常药物都有一定的副作用，因此，对于良性、即没有器质性心脏病、对心功能没有影响的早搏，不主张抗心律失常药物治疗。一般来说，24小时次以下的早搏不主张治疗。

在早搏（快速性心律失常）的药物治疗中，β受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等）是基础和一线用药（缓慢性心律失常除外）。

我们之前说过，早搏的发生中常常有交感神经的兴奋参与，而β受体阻滞剂可以抑制交感神经。β受体阻滞剂可以降低窦房结细胞和异位细胞的自律性、减少心肌细胞的兴奋性而抑制早搏。同时，β受体阻滞剂还具有改善心功能、抗高血压、抗血小板聚集、降低心肌氧化应激等作用，可以治疗引发早搏的基础心血管疾病，能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率。因此，如果早搏过多，症状明显，并且心率不慢、没有二度及以上的房室传导阻滞、没有哮喘等使用β受体阻滞剂的禁忌证，可以首选β受体阻滞剂治疗（注意小剂量起始）。

中成药中，稳心颗粒、参松养心胶囊、黄杨宁、益心舒等也有一定疗效，可以视病情选用。还有一些抗心律失常药，就不一一介绍了，但用药要慎重，要遵医嘱。

早搏还有非药物治疗。如果早搏由异位起搏点引起，特别频发，还可以射频消融治疗，就是经导管心脏射频消融手术。

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