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年秋，一个我熟悉的医生要我检查一位年轻的女士，她患有腿痛已有两年多了，并且走路困难。这位医生在请求我时补充道，他认为这是一个癔症患者，尽管没有一般的神经症迹象。他告诉我他稍微知道其家庭情况，在近几年中他家遇到过许多不幸，没有多少快乐。首先是病人父亲去世，然后她母亲接受一个重大的眼睛手术，不久已婚的姐姐在坐月子后长期患心脏病而撒手西去。所有这些困境及照顾病人大都落在了该病人身上。
我与这位24岁的年轻女士的第一次约见并没有帮助我在理解该病例方面有很大的进展。她看上去理解力强、智力正常，忍受着她的烦恼，而这扰乱了她的社会生活和快乐，并扰乱了快活的氛围，我不禁想到这是一种癔症泰然漠视。她走路时身体上半部前屈，但没有使用任何拐杖支撑。她的步态不像任何已知的病变类型，而且情况并不十分坏。所有明显的情况是她诉说走路时感到很痛，走路和站立时很易疲劳，休息片刻后，疼痛减轻，但症状并未完全消失。这种疼痛具有模糊的特征；我推测它属于疼痛性疲劳。疼痛定位相当大，在右大腿的前面，从这里经常向周围扩散，而在该部位疼痛强度最大。在这部位，皮肤和肌肉也对压力和捏起（尽管用任何针刺她一下，她表现出一种满不在乎）特别敏感。皮肤和肌肉的痛觉过敏并不局限于这个部位，整个两腿多少也可观察到类似现象。肌肉甚至比皮肤对疼痛更为敏感；但大腿是疼痛最敏感的部位。两腿的运动能力不能说小，各反射显示中等强度。无其他症状，所以无理由疑及任何严重的器质性感染的存在。在过去的两年中，该病逐渐发展，其强度有很大的变化。
我认为对该病例下诊断不易，但我有两个理由决定同意我同事所提出的看法——这是一个癔症病例。开始时，我对这个极聪明的病人所有描述疼痛的模糊特征有很深的印象。一个患器质性疼痛的病人，除非他还有神经质，在描述病情时会如此肯定和镇静。例如，他会说，有刺痛感，它们发生在一定的时间间隔中；从这个部位延伸到那个部位，对他来说，似乎是由某一件事或其他事所致的疼痛。还有，当一个神经衰弱患者在描述其疼痛时，他给人以这样一个印象，即他正在从事一个困难的、他的能力不太胜任的动脑筋的工作。他的面容呆板并扭曲着，好像受一种沮丧情感的影响。他的语调变得颤抖起来，并努力去发现表达的方法。他否认医生所做的有关疼痛的描述，尽管其后清楚无疑是这么回事。他的语言能力显然太差，以致难以找到表示他感觉的词汇，而这些感觉是独特的，过去所不知道的，所以他不可能对此给予一个详尽无遗的描述。鉴于此，他从不试着增加新的细节，当要求他停止说话时，他肯定认为自己的讲话没有为医生所理解。所有这些是因为疼痛分散了他全部的注意。冯·R小姐的症状是以相反的方式表现的，由于她总是把自己的症状放在相当重要的位置，这驱使我们下结论，即她的注意也许放在别处，而疼痛仅仅是个附带的现象——她的注意力可能放在与之有关联的思想或情感上。
但是第二种因素甚至更有利于这种关于疼痛的观点。如果一个人刺激某个患器质性疾病或神经衰弱患者的疼痛敏感部位，病人的脸会表现出不适或身体疼痛。而且他在检查中有退缩和拒绝检查的表现。然而在冯·R小姐这个病例中，如果某人压和提起两条腿痛觉过敏的皮肤和肌肉，她的脸呈奇特的表情，是一种快乐而不是疼痛。她大声呼喊——我不禁想到她犹如有一种激起情欲的、令她高兴的感觉，她的脸变红，头向后仰，双眼闭起，身体后倾。每一个动作并不很夸张，但十分令人注意，这种样子只能说她的疾病是癔症性的，而刺激触及到了产生癔症的区域。
在捏她的肌肉和皮肤时，她脸上的表情没有明显的疼痛样子；可能这与隐藏在疼痛背后的主题想法比较一致，刺激她的身体部位激起了她联想到某些思想。我反复观察到癔症患者在他们痛觉敏感区给一个刺激时，他们具有类似的重要表情。她的其他姿势显然是癔症发作的一个微不足道的线索。
一开始我们并没有解释她癔症区域的不寻常定位。事实上痛觉敏感主要影响肌肉，也提供思考的材料。常见的慢性肌肉的风湿病——肌肉的风湿性浸润最常见的表现是对压在肌肉上时有弥散的或局部的敏感性。我已说到过该病例可能同时类似于神经性疾病。这种可能性与病人持久存在的肌肉的痛觉敏感不相抵触。在肌肉中有无数硬纤维，它们似乎特别敏感，因此，可能这种肌肉的器质性改变是存在的，而神经症本身又附于此病，而使其症状似乎是夸大了。
治疗的进行是根据这样的假设，即此病是混合类型的。我们用持续的、系统的按摩和用感应电流刺激敏感的肌肉，而不考虑所引起的疼痛，为了能与她保持接触，我一直自己对她的两腿用高强度的电流进行治疗。她问我她是否能强使自己走路，我回答是肯定的。
用这种方法，我们之间有了稍微的改善，特别是她似乎十分喜欢由高强度电流所产生的疼痛性电击，作用愈强，似乎愈是把她自己的疼痛推向不太重要的背景。而我的同事正准备给她用心理治疗，在我伪称治疗4周后，我提出另一个方法，并给她说明治疗程序及操作方法，我很快得到理解，未遇任何抵抗。
现在我开始着手的任务清楚了，然而这又是我所接受的最艰巨任务。长期以来，我也不能抓住她的疾病和实际症状中事件之间的联系，而这分明是由一系列的经历所引起和决定的。
当有人开始对这类病人采用心理宣泄治疗时，他自问的第一个问题是：病人是否知道病情及疾病的促发原因，若是这样，无须特殊技术就能使她复述患病的情节。医生对她感兴趣，理解她，让她去感觉，认为她有希望痊愈，所有这些决定了患者放弃她自己的秘密。从一开始我似乎就感到伊丽莎白小姐意识到她疾病的根由，在她意识中具有的事情仅仅是个秘密，而不是一个异物。看着她，人们不禁想到这样的诗句：
她面部的表情揭示一种隐蔽的感觉。
因此，在开始时，我能够不用催眠术。然而，为保守起见，倘若在她剖露事情的过程中，激起了她阐述时所不能胜任的记忆时，则我可能在以后采用催眠术。因此，从这点上，我采取了对一个癔症患者的第一个全程分析，我获得了一个程序，以后我把它发展成一种常规方法，谨慎地用着它。这个程序是一种清除一层又一层的病态心理素材，我们愿把程序比作挖掘废墟的技术。我从病人告诉我她所知道的内容开始，仔细地注意某些思路中存在的隐匿点或在因果关系中似乎遗漏的某些联系。我在催眠中进行调查或使用某些类似的技术，然后，进入她记忆的更深一层。当然，整个工作是基于这样的期望，即可能为所考虑的事件建立完全正确的一系列决定因素。我将在此讨论用于深入调查的方法。
伊丽莎白小姐诉说她疾病的过程是个令人厌烦的故事，是由许多不同的痛苦经历组成的。当她诉说时，她不是处于催眠中，但我让她躺下，闭上眼，然而我也不反对她偶尔睁开眼，变换她的位置，坐起来等。当她叙述的故事比通常更令人感动时，她似乎或多或少进入类催眠状态。此时她会躺着不动，紧闭双眼。
我就开始反复问其出现于记忆中最表层的内容。她是家庭三个女儿中最小的一个，很脆弱地依附于她的父母，她的青春是在她家在匈牙利的庄园中度过的，她母亲的健康问题如眼病和神经质状态常常令人烦恼。因此，她与父亲特别亲近，父亲是一个世上有生气的男人，他常说他把这个女儿当作儿子和朋友，他能和她交流思想。虽然女孩的智力受到与父亲这种关系的促进，但他观察到她的心理素质已由此而离开人们喜欢看到的在一个女孩身上实现的理想。他开玩笑地称她为“不要脸的”和“自信的”，警告她不要太过于肯定她的判断和毫无保留地告诉人们真相。他常说她会发现自己很难找到丈夫。事实上她也很不满自己是个女孩。她充满着雄心勃勃的计划。她要学习或得到音乐方面的培训，她对牺牲自己的喜好和自由，应该结婚的建议感到愤慨。她滋长了从父亲那儿继承来的傲慢、从家庭中来的威信和社会地位，并且她戒备地注意每件与这些利益密切相关的事。然而，出于无私，她把母亲和姐姐放在首位，又由于她性格严厉的一面，偶尔她也能完全调解父母的不和。
鉴于对女孩年龄的考虑，家庭决定移居首都，那里伊丽莎白能够短期内享受家庭环境较充裕和较快乐的生活。然而一个意外的打击破坏了家庭的幸福，她父亲隐瞒或可能自己疏忽了他长期身患的心脏病。一天，当患肺水肿被抬回家时他已不省人事。他被护理了18个月，伊丽莎白认为她在照顾病中的父亲方面起着主要的作用。她睡在父亲房里，如果他在晚上叫她，她就醒来。在白天照顾父亲期间，强使自己看上去快活，而父亲对自己无望的状态甘于持无怨无诉的顺从态度。她疾病的开始也许就与照顾病父时期有关，因为她记得在最近6个月，整天卧床，其一半理由是我们已描述的疼痛的缘故。然而她曾断言疼痛会很快过去，不会造成任何不便或引起对她的注意。事实上，她父亲死后不到两年，她感到生病了，因为疼痛而不能走路。
因为她父亲去世，由四个女人组成的家庭出现了裂口，他们的社会性孤独，那些带给她如此之多的兴趣和快乐的亲戚关系的断绝，而她母亲的健康问题又变得较明显起来，所有这些给病人的情绪状态笼罩着阴影；但同时又点燃了她强烈的希望——她的家可能不久会找到某些东西代替已失去的快乐，这使她注意起自己的全部情感，并照料着仍活着的母亲。
当悲伤的那一年已过，她的姐姐与一位很有才能和精力充沛的男人结了婚。他得到了相当重要地位。他的智力似乎肯定他有宏伟的前程。但更接近他后，他显出病态的敏感和自我中心地坚持着自己的爱好。他是这个家庭环境中第一个敢于不顾及老夫人的人。这使伊丽莎白难以忍受。她觉得无论何时只要有机会，就应当与他斗争，而其他女士则没有把他气质上的暴怒当回事。她要重建过去家庭的快乐，由此被扰乱，这对她来说是痛苦和失望。她不能原谅她姐姐那种女性的柔顺而一直对此逃避介入。伊丽莎白在她的记忆中保存着许多这种关系的情形，包括怨诉及其不是用言语表示的反对她的第一个姐夫。由于以她为主反对他的情况仍存在着，又为了以后他的晋级，他和他的小家庭移居到奥地利的一个遥远的城镇，由此又增加了她母亲的孤独。在这件事上，伊丽莎白真正地感到自己的无助，她不能补偿母亲已失去的快乐，不能实现她在父亲死时所形成的愿望。
第二个姐姐的婚姻似乎对这个家庭带来较好的前景，因为二姐夫虽然智力不太出众，但他是这些有教养女士们的主心骨，他把她们当作需要别人照顾的学生一样对待。他的行为使伊丽莎白接受这桩婚姻的建立，并且为之付出一些代价，更何况这对夫妇住在她母亲的邻近，伊丽莎白十分喜爱他们的孩子。不幸的是另一意外事件在这个孩子出生的那年投下了阴影。她母亲的眼疾治疗使她必须在黑暗的房间里待数星期，那期间伊丽莎白与母亲住在一起。当时宣布了她母亲的手术是必不可免的。对此手术的不安恰遇她第一个姐夫的迁居。最后她母亲由一位有高超技术的医生顺利地为之做了手术。这三个家庭在假期避暑胜地相聚在一起，这时他们希望在最近几个月因焦虑而精疲力竭的伊丽莎白能完全康复，这期间也是家庭自她父亲去世以来第一次摆脱悲伤和畏惧，出现了快乐。
然而，也正是在这假期中，伊丽莎白的疼痛和局部运动能力减退发生了。她在某种程度上注意到有短暂的疼痛，但当她在浴室小温泉洗热水澡后，第一次出现剧痛。早在几天前，她有过一次长时间的步行，事实上这是长达半天的常规步行，他们把这与疼痛的出现联系起来，因此轻而易举地认为伊丽莎白起初是由于“过度疲劳”，然后是由于“感冒”的缘故。
从这时起，伊丽莎白是这个家庭中的病人。她的医生劝她在这个夏天去奥地利的阿尔卑斯山的伽斯汀接受水疗，她和母亲去了那儿，但此时出现了新的焦虑。因为她二姐姐又怀孕了，而且说她的情况很不好，因此，伊丽莎白很难再决定待在伽斯汀。她和母亲在那儿待了两周，此时她姐姐已卧床不起，情况很糟，这个消息把她俩招回了家。
接着就是一个令人极度痛苦的旅行，在这期间，伊丽莎白不仅被疼痛，也被可怕的期待所折磨着。她们到家时，出现的情景使她们害怕到极点，当她们进入病房时，无疑她们来得太迟而不能向她诀别了。
伊丽莎白不仅遭受着失去亲爱姐姐的痛苦，同时也因姐姐的死激起许多想法，并因而发生了一些变化。她姐姐因怀孕而加重心脏病而去世，当时她出现一种观念。认为心脏病是从父亲的家系中遗传下来的。然后回忆起死去的姐姐在孩提时患舞蹈病伴轻度心脏功能障碍。她们责怪自己和让她们结婚的医生，同时也不能饶恕不快活的鳏夫姐夫，责怪他造成两次接连的怀孕而危及了妻子的健康。从那时起，伊丽莎白的思想一直无间断地被忧伤的想法占据着。这曾经是一桩难得的幸福婚姻，但这幸福却走向如此的一个尽头。她再次明白希冀她母亲的一切已成泡影。她的鳏夫姐夫极度沮丧，离开了他妻子的家。他自己的家自他短暂而幸福的婚姻以来已疏远了他，认为这时让他回到自己的环境中来是有利的时机。患者的家没办法维持以前的完整性。对他来说，考虑到伊丽莎白未婚的缘故，他与她母亲一起生活是不现实的。也由于他拒绝让两位女士监护已故妻子唯一的遗赠——孩子，他第一次招来她们的责备，说他是铁石心肠。最后，最痛苦的事即一个谣言传到伊丽莎白这儿，说她两个姐夫之间发生了争执。然而，她唯一能猜测的原因似乎是鳏夫提出经济上的要求，大姐夫声称不合理，实际上，鉴于母亲现在的悲伤，他的这种要求可描述为是一种最坏的敲诈。
这就是这个渴望爱的骄傲女孩的不幸故事。不顺的命运，她欲重新恢复家庭过去辉煌的一些小计划的失败造成的痛苦，兼之那些她爱过的人死的死，走的走，或疏远，她不准备去爱某个不熟识的男人来躲避现实，她过了18个月几乎完全与世隔离的生活，除了照顾她母亲和疼痛的自己之外，什么也不想。
如果我们把这些较多的不幸撇在一边，而进入这个女孩的情感的话，我们不禁对伊丽莎白小姐深表人性的同情。但我们对这个患病故事的纯医学问题，它与她的局部运动受限的关系，应用这些心理创伤的知识去解释和治疗方面能说些什么呢？
就医生所考虑的，病人的剖露来看，乍看是非常令人沮丧的。这是个由平凡的怀疑激变所组成的一份病史，没有什么可解释她为什么特别地患上癔症，或为什么她的癔症采取的是痛苦的步行无能这种特定的方式。她的癔症既不清楚其原因，又不清楚特别的决定因素。我们或许可能这样假设，在病人的痛苦心理印象与同时体验的身体疼痛之间形成了一种联系。现在，在她记忆中，她把身体的感觉当作心理感觉的象征。但仍不能解释的是，作为这样一种替代的动机是什么？它在什么样的时机下发生？顺便说一句，一般这类问题不是习惯性地由医生提出来的。我们通常满足于声称病人的素质是癔症性的，在无论什么样的强烈兴奋的压力下易发展成癔症症状。
她的剖露对疾病治疗的帮助似乎比对疾病解释的帮助要小些。从她最近一些年代所遭受的扼要复述中不易看到伊丽莎白小姐从中获得什么有益的影响——对这些苦难她家庭的所有成员都很熟悉——对于一个陌生人来说，听完这些后仅有做出公道的同情。她的剖露也没有任何迹象产生这种治疗作用。在第一阶段的治疗中，她总是重复道：她仍感到有病，她的疼痛像以往一样糟；当她看着我时，就好像说对我的失败带有一种狡猾的满足，我不禁想起她父亲对心爱的女儿的判断——她常常是“不要脸的”和“举止不良的”。但我不得不承认她站在正当一边。
如果在这阶段我停止对病人做心理治疗，则伊丽莎白·冯·R小姐这个病例对癔症理论方面显然不会有帮助。而我继续着我的分析，因为我始终预期她意识的更深层水平能够产生对癔症症状的原因和特殊的决定因素的理解。因此，我决定在病人处于扩展的意识状态下向她直接提问，问她两腿第一次出现疼痛时的心理印象。
以这种观点为目的，我提出将病人置于深度催眠中。但遗憾的是我不禁观察到我的程序不能置她于除了使她复述之外的任何状态。在这次情形下足以使我高兴的是她对我不是洋洋自得地抗议：“我没睡，你知道，我是不能被催眠的。”在这个极窘困的境地中，我产生了一种想法，即凭借装置把压力置于她头部的方法，这是我在露西小姐病史中已做了详细描述的。我在用这方法时，指导病人实事求是地告诉我在她受到触压的片刻，闭眼时眼前所出现的或在记忆中所掠过的无论何事。她保持长时间的沉默，之后，在我的坚持下，她承认她想起一个晚上，在一次晚会上，一个年轻的男人送她回家，她想到他们之间的交谈；想到她回家后在父亲病床前的感觉。
这第一次提到年轻男人，揭示了目前我逐渐引出她想法上的新线索。这是个秘密的问题，因为她除了一个挚友外，没有把这个年轻男人以及想要与这个年轻男人恋爱正式介绍给她的亲戚们。这位男人是一个长期与他们和睦相处的家庭中的儿子，住在她们以前的庄园附近。这个年轻男人本身是个孤儿，对她父亲很亲近，听从他父亲的劝导，追求自己的事业。他把对她父亲的赞美延伸到这个家庭的女士们。他们许多时候在一起阅读、交流看法，别人对她重复着他的评论，她逐渐滋长了一种相信他爱她、理解她，与他结婚并非是她通常所害怕的，即把结婚看作是牺牲自己的事。不幸的是他不比她大，也还不能自立，但她坚定地等着他。
在她父亲患严重疾病后，她花费很多精力照顾父亲。她与朋友间的会面愈来愈少。她最初记得的那个夜晚代表着她有真正的感情高潮；但甚至于就在那时他们之间的关系也没有明朗化。在那时候，她听从家庭和父亲本人的劝说参加了有可能见到她的聚会。她想要早点回家，但当他答应送她回家时，她做出让步，迫使自己待着不走。那晚当他陪伴着时，她对他从没有过这样温暖的感觉，而当她带着极度快乐的心理晚些回到家后，她发现父亲的病情恶化，于是非常痛苦地责备自己为了个人的快乐而牺牲了这么多时间。这是她最后一晚上让父亲独自待在病床上。以后她很少见到她的朋友。在她父亲死后，这个年青男人似乎出于考虑到她的悲伤而躲避着她。然后他的生活历程改变了方向。她逐渐地使自己明白，他对她的兴趣已转移到别人身上，她已失去了他。但无论何时，当她想到他时，初恋的失败仍刺伤着她。
因此，这种关系及上述关系的结束使我能找到她第一次癔症性疼痛的原因。在她让自己那次享受到极度快乐的感觉和回家后看到父亲的状况变糟之间的对立构成了一个冲突，即一种不相容的情境。这个冲突的结果是性欲的观念被联想所压抑，而附着于那个观念的情感往往被强化或唤起了生理性的疼痛，这种疼痛以前是自发的或短暂的，因此，这是一个用于防御目的的转化机制，我已在别处详述过了。
当然在这点上可能有许多的评论。我必须强调的事实是我没有成功地从她的记忆确认当她回家的那会儿发生了转换。因此，我寻找在她护理父亲时的相似经历，由此引出许多这方面的事。在这些经历中，根据所发生的频度，特别突出的情况是当她父亲召唤她时，她从床上跳下，光脚站在冰冷的屋子里。由于她在诉说腿疼之外，也诉说痛苦的冰冷感觉，于是我倾向于赞同这个因素对她的疾病有某种重要性。纵然如此，我还是不能掌握任何可能证实发生转换的情景。因此，我倾向于认为在这点的解释上存在着空白，一直到我回想起事实上在她护理父亲期间，她腿的癔症性疼痛并没有出现才罢休。她只记得有一次疼痛的发作，仅仅持续了一两天，也没引起她的注意。至此，我针对疼痛的第一次出现而向她提问。我成功地使病人恢复了对疼痛肯定的记忆。在那个非常时期，有一位亲戚来拜访他们，她因卧床不起而不能接待他。这同一个男人也够不幸的了，当他两年后再次看望他们时，发现她还是待在床上。尽管我们一再地尝试，但没有追踪到第一次疼痛的任何心理原因。我想谨慎地把它假设为事实上没有任何心理原因，可能是轻度的风湿病；我确信这是个器质性疾病，此病是她以后癔症中复制的模式，总之可追溯到从那次聚会后她被陪伴回家之前。然而，从事情的本质来说，可能这些源于器质性的疼痛一直持续了一段时间后，程度减轻，以致没有引起明显的注意。疼痛的模糊性是由于分析指出了心理兴奋转换成身体上的疼痛，但当时这疼痛肯定未被察觉是问题或在其后不能回忆起来，这是一个我希望在日后深入思考及在许多病例的基础上能解决的问题。
编辑：衷鸿
校审：加艳琼
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