詹贤章外科换瓣术后并发双房孤立性房性心动

经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解

课程由7位国内知名电生理术者轮流主讲。通过结合具体临床案例，从术前心电图解析、术中电生理鉴别诊断及导管消融策略等环环相扣的步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升专业素养。

本期主讲

詹贤章教授

医院

哈特瑞姆心脏医生集团核心专家

病例介绍

临床资料

患者女性，70岁，因心悸10天于年8月3日住院。体表心电图示：心房扑动（房扑）（图1）；服用“美托洛尔”、“地高辛”等药物，症状不能缓解。患者于年诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全”行外科二尖瓣置换术（MVR）、左心耳切除术、三尖瓣整形术。心脏超声检查：二尖瓣人工机械瓣开放正常，双心房扩大（左房前后径为51mm、右房上下径为60mm），中度三尖瓣反流，左室EF为55%。食道超声检查：心房未见血栓。患者症状明显，药物疗效欠佳，于年8月5日行导管射频消融治疗。

图1：本次入院时记录的标准12导联体表心电图

分步解析：

此12导联体表心电图示，V1导联可见规则的F波，形态呈正负双向，F-F间期约ms，房室传导比例为2:1。下壁导联F波呈正向，aVL导联略呈负向。考虑为非典型房扑。

心内电生理检查

经右侧股静脉置入冠状静脉窦（CS）电极并记录心腔内电图。首先分析CS电极记录的A波激动顺序，分别于CS电极近端（CS9-10）、远端（CS1-2）进行拖带（图2）。

图2：腔内心电图及CS电极近端、远端拖带图

分步解析：

（1）心腔内电图显示，CS电极记录的A波激动顺序为近端至远端，心动过速周长（TCL）约为ms。此种激动顺序需考虑：围绕三尖瓣环的逆钟向或顺钟向房扑，右房“切口”相关性房性心动过速（房速），围绕下腔静脉房扑，围绕二尖瓣环逆钟向房扑，围绕右侧肺静脉经过左房顶壁的大折返性房速及间隔部局灶性或小折返性房速等。

（2）以起搏周长ms分别于CS9-10（上图）、CS1-2（下图）拖带，起搏后间期PPI均接近心动过速TCL。考虑心动过速源自左心房可能性大。

为详细观察心房激动情况，拟行双心房标测。

三维Carto系统指导下进行标测与消融

在Carto系统指导下应用Lasso多极电极分别于左、右房行高密度标测，采用Confidense进行自动取点标测。

图3：右房高密度激动标测三维图及拖带图

分步解析：

激动图显示，激动颜色变化基本呈连续性，可见红-紫“首尾”相接，提示其机制为折返，折返的中心解剖障碍区为右房后侧游离壁“切口”（中部白色带为“切口”阻滞区，局部可记录到明显的双电位）（上图）。于“切口”附近以起搏周长ms拖带（红色长箭头所示），结果显示PPI-TCL：-=21ms，结合激动图诊断为围绕右房后侧壁“切口”的折返性房速。

图4：左房高密度激动标测三维图

分步解析：

在右房标测过程中心动过速周长及CS激动顺序未发生变化。CS1-2拖带，PPI接近TCL（图2），故继续经间隔于左房进行高密度激动标测。结果显示激动颜色呈连续性，红-紫“首尾”相接，提示其机制亦为折返，中心解剖障碍区为固有的二尖瓣环。结合CS9-10、CS1-2分别拖带结果（图2），诊断为围绕二尖瓣环的大折返性房速。左房后壁、肺静脉前庭均见大片状的“疤痕”（左图）。

图5：左、右双心房高密度标测激动图和传导图

分步解析：

激动图显示（上图）双心房各自存在一个孤立的折返环，两者有独立的峡部，折返环路上拖带，PPI均接近TCL。激动图及传导图（下图）显示右房后游离壁激动围绕“切口”呈顺钟向形成折返，间隔部激动为被动激动；左房激动围绕二尖瓣环呈逆钟向形成折返，间隔部激动亦为被动激动。双房各自孤立的折返周长相同，激动时相相同，两者不存在共同通路，心动过速互不干扰，呈孤立性持续性发作。

图6：右房侧壁及三尖瓣峡部消融

分步解析：

于右房后侧壁“切口”与下腔静脉入口之间行线性消融（功率30W，盐水灌注速度17ml/min），心动过速不终止（上图）；但是“切口”旁拖带（下图），PPI-TCL，-=ms，说明此折返环已被阻断，源自右房的心动过速已终止。心动过速周长及CS记录的激动顺序未发生变化。继续行三尖瓣峡部消融（功率35W,盐水灌注速度25ml/min），房速仍呈持续性发作。

CS9-10、CS1-2再次分别拖带，结果基本与图2相同。

图7：左房右上肺静脉-二尖瓣环之间线性消融

分步解析：

于右上肺静脉前庭-二尖瓣环之间行线性消融（功率35W，盐水灌注速度25ml/min），心动过速周长由ms延长至ms，靠近瓣环处心动过速终止（红色长箭头所示）。房速消融终止后，在消融线上标测不到电位，呈“疤痕”化。未进行消融线双侧起搏验证是否达双向阻滞。反复于心房刺激未能诱发心动过速。

验证三尖瓣峡部呈双向阻滞。

术后随访

患者术后定期行24小时动态心电图检查及电话随访；继续服用“华法林”，未应用抗心律失常药物；随访18个月，心动过速未复发，患者生活质量得到明显的提高。

总结

本例为外科术后复杂性房速，属非常少见的病例。既往有MVR、左心耳切除、三尖瓣整形术史。应用Lasso多极电极进行高密度标测，结合拖带诊断为左、右房孤立性两种房性心动过速：⑴围绕右房后侧壁“切口”的顺钟向折返性房速；⑵围绕左房二尖瓣环逆钟向折返性房速。此两种房速周长相同，各自具有孤立的峡部，大部分间隔部激动为被动激动，未参与折返，不存在共同通路，两者互不干扰，呈持续性发作。两种房速均即时消融成功。随访一年半，心动过速未复发，获得了满意的消融治疗效果。

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