警惕冠心病超高危患者如何诊断和治疗

老郝今年58岁了，平时血压血糖有点高，哪儿也不难受，他没在意也没吃药。去年1月他出现左侧胸闷伴下颌部疼痛好几天，医院一看居然是急性心肌梗死，好在情况不严重，住院输液治疗了几天各项指标就正常了。出院后他按照大夫说的把药都吃上了。去年7月底他又出现了同样的表现，这回医院，检查后又是急性心肌梗死，这一次大夫给他做了急诊冠状动脉造影检查，发现他有一个血管堵了，大夫给他放了支架。这一次治疗非常及时，他恢复的非常快。手术后大夫告诉他他是冠心病超高危患者，降血脂的药物吃的不够，如果不好好控制，未来还会有心血管的问题。建议他打针治疗。老李觉得委屈，自己怎么就是超高危患者了？自己已经规规矩矩吃了药，化验单一个箭头都没有，控制的这么好，为什么还会再犯病？怎么血脂就不达标了？

根据年4月发表的《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》指出，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括多种临床常见疾病。如急性冠状动脉综合征?心肌梗死史?稳定或不稳定心绞痛?冠状动脉或其他血管重建术?缺血性卒中?短暂性脑缺血发作和周围血管病变等。

既往指南用低、中、高和极高危四个等级来评估患者10年总体发病风险，ASCVD患者属于极高危人群。但是ASCVD患者之间，再次发生ASCVD事件的风险也是不一样的。

根据我国人群临床血脂管理经验和指南推荐，创新性地提出了超高危ASCVD患者的概念。超高危ASCVD患者的风险分层采用严重事件+高风险因素模式，定义为发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD患者。

为了能让超高危ASCVD患者进一步得到临床获益，减少相关ASCVD事件的发生，指南推荐对这一类患者通过进一步降低LDL-C水平来让患者得到获益。因而更低的LDL-C目标值应时而生。

那么相对于新的血脂目标值，单独他汀治疗就能力有限了。共识推荐在患者改善了原有生活方式的基础上，在接受最大耐受剂量的他汀药物患者的LDL-C仍不能达标的时候，新型降脂药物（依折麦布、PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型）抑制剂）可以为临床医生提供更有力的武器。两药联合就会达到单独他汀治疗2倍以上的效果。

注意事项：接受药物治疗的患者，应在开始降脂治疗后每4~6周复查血脂水平，调整治疗方案，直至血脂达标，并同期复查肝脏转氨酶和肌酸激酶。

听完了医生的话，老郝明白了自己的病情和存在的风险。在接受医生详细制定的生活干预措施的基础上，老郝开始了阿托伐他汀1片每晚一次+依洛尤单抗1只每2周注射一次的强化降脂治疗方案。药物治疗效果真的非常明显，仅仅几天功夫，他的LDL-C就达到了目标值。

之后老郝一直坚持用药，复查血脂水平一直达标。他没有不适的感觉，但是孩子担心血脂水平太低怕他有其他问题，医院又检查了一下身体，显示各方面都非常稳定。他现在每天坚持锻炼，规律用药。觉得身体好，心里也踏实了。

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