解读徐军美教授冠心病患者非心脏手术麻醉
随着外科手术技术的发展，临床上冠心病（coronaryheartdisease，CHD）患者非心脏手术的适应证愈来愈广。手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，特别是急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更大，使围术期心血管事件如心肌梗死、心力衰竭和死亡的发生风险也在增加。
《中国心血管病报告》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处在上升阶段，其中CHD患者约有1,万人。冠心病患者需要行非心脏手术的人数也在逐年增加。近期有心肌梗死或不稳定型心绞痛表现的患者，如果需要行紧急或急诊手术，则风险更高。因此，认识围术期心血管风险的多种因素，在麻醉前进行全面评估，对降低CHD患者施行非心脏手术的并发症和病死率有重要意义。
术前评估总则：所有择期进行非心脏手术的缺血性心脏病患者应进行围术期心血管事件风险评估。
自身危险因素美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南推荐的患者自身危险因素见表1。
表1患者自身危险因素
体能状态欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南明确提出评估患者体能状态（FunctionalCapacity，FC，表2）是评估围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（Metabolicequivalent，MET）进行FC的评估。
表2FC评估表
外科手术类型ACC/AHA指南推荐的非心脏手术的心脏风险分级见表3，主要包括心血管死亡、心肌梗死、脑卒中三个终点事件。
表3非心脏手术的心脏风险分级
围术期心脏评估及处理流程在现有循证医学证据和专家意见的基础上，指南编写委员会制定了一套冠心病患者围术期心脏评估及处理流程，其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医生的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。围术期心脏评估及处理流程共分为7个步骤。
向上滑动
步骤1 对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，需先明确有可能影响围术期管理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。
步骤2 如果手术较紧急或是择期手术，首先需明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛／非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的药物治疗（Guideline-DirectedMedicalTherapy，GDMT）。
步骤3 如果患者有冠心病的危险因素，但病情稳定，则需结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件（MajorAdverseCardiovascularEvents，MACE）。比如对于低风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者的MACE风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高。
步骤4 如果患者出现MACE的风险较低（≤1%），无须进行进一步检测，患者可以开始手术。
步骤5 如果患者出现MACE的风险较高，则需要评估患者体能状态（FC），如果患者具有中度、较好的或优秀的FC（≥4METs），无须进一步评估即可进行手术。
步骤6 如果患者FC较差（≤4METs或未知），围术期团队需明确进一步的检测是否会影响患者手术决策和围术期管理。如果会有影响，可行药物负荷试验或运动负荷试验。如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉造影和血运重建手术。
步骤7 如果检测不影响患者手术决策和围术期管理，可按GDMT进行手术或考虑替代治疗如无创治疗或对症治疗。（这部分字可以滑动）
术前用药与停药β受体阻滞剂术前已经服用的应继续服用常规剂量，包括手术日晨和整个围术期，不建议预防性使用。
他汀类药物术前已服用的应在整个围术期内继续服用。需要他汀类治疗，但未开始服用的患者，建议其术前开始他汀类药物治疗。
可乐定长期服用可乐定的患者将继续服用，因为突然停药可能会诱发反弹性高血压。
ACEI/ARB在围术期持续使用，尤其是合并心力衰竭的患者。
其他心血管药物在围术期我们建议继续使用大多数其他长期服用的心血管药物如钙通道阻滞剂，地高辛和利尿剂。
阿司匹林治疗方案阿司匹林剂量将维持到非心脏手术术前5~7天。在围术期大出血风险过去后重新开始服用。
颈动脉手术在颈动脉手术之前开始服用阿司匹林（81～mg），并在无禁忌证的情况下继续服用。颈动脉斑块被去除后，阿司匹林通常被认为足以进行术后治疗。
外周血管手术对于其他部位的动脉粥样硬化斑块（如下肢）的患者，任何使用抗血小板抑制剂或添加其他抗血栓剂的决定都需要基于个体化决策。
心脏手术所有心血管疾病患者（CVD）均应终生接受阿司匹林预防缺血性心血管事件。大多数接受冠脉搭桥手术的患者每天服用直至手术日。对于新诊断CVD（尚未服用阿司匹林）和需要行冠脉搭桥手术的患者，术前开始阿司匹林治疗应个体化，应权衡手术延迟时间、手术时的出血风险以及术前启动药物治疗的潜在风险。
经皮冠状动脉介入对于支架后初始4～6周，但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益。对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12受体抑制剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12受体抑制剂治疗。
实验室检查心电图ACC/AHA和/ESC/ESA指南建议相似，对已知的缺血性心脏病患者，尤其是心血管不良事件风险评级为中到高度的患者。我们常规进行术前静息状态12导联心电图检查。
左室功能的评估Ⅱa类 对于原因不明的呼吸困难患者，围术期应进行左室功能的评估（证据等级：C）；对于出现逐渐加重的呼吸困难或其他临床状态改变的心力衰竭患者，应进行围术期左室功能的评估（证据等级：C）。
Ⅱb类 对于既往有左室功能障碍但临床情况稳定、1年内未进行左室功能评估的患者，可考虑行左室功能评估（证据等级：C）。
Ⅲ类 不推荐常规进行围术期左室功能评估（证据等级：B）。
运动试验Ⅱa类 对于心脏风险高危但患者体能状态极好（＞10METs）的患者，无需进一步的运动试验和心脏影像学检查（证据等级：B）。
Ⅱb类 对于心脏风险高危但患者体能状态未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，应进行运动试验评估心功能情况（证据等级：B）；对于心脏风险高危但体能状态中至好（4≤METs＜10）的患者，无需进一步的运动试验和心脏影像学检查，而进行手术（证据等级：B）；对于心脏风险高危且体能状态差（METs＜4）或未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，可进行运动试验和心脏影像学检查来评估心肌缺血的情况（证据等级：C）。
Ⅲ类 对于心脏风险低危患者，常规使用无创负荷试验筛查是无用的（证据等级：B）。
无创药物负荷试验Ⅱa类 对于非心脏手术心脏风险高危且体能状态差的患者（METs≤4，如果试验结果会改变治疗方案，应进行无创药物负荷试验例如多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像）（证据等级：B）。
Ⅲ类 对于心脏风险低危的非心脏手术的患者，常规使用无创负荷试验筛查是无用的（证据等级：B）。
围手术期冠状动脉造影Ⅰ类 可疑/确认CAD患者、无创检查提示预后不良的高危患者、对药物治疗无反应的心绞痛患者、拟行中／高危非心脏手术的不稳定心绞痛患者、无创检查提示为高危患者，拟行高危手术。
Ⅱa类 多种中危因素病人，拟行血管手术；无创检查提示中到大量心肌缺血，但无高危因素。
麻醉目标心肌缺血的预防在不考虑外科手术进程、麻醉技术及治疗药物的前提下，最大化地提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流动力学调整的目标（表4）。
表4影响氧供的因素
心肌缺血的监测心电图 所有患者均需持续监测心肌缺血及心律失常，电脑自动对ST段的分析优于临床医生的解读，多导联心电图监测比单导联心电图监测更为敏感。
有创动脉压力监测 其适应证包括严重冠状动脉疾病、心肌病及血流动力学不稳定的患者，同时也适用于稳定型心肌缺血患者行大型并且可能存在大量的失血及体液丢失的手术。中心静脉压力监测其用于出血量大、需要大量的输注液体或需要泵注血管活性药物等情况。中心静脉压力常被用于监测容量负荷，但是不能有效地预测液体复苏效果。
经食管超声心动图 术中经食道超声心动图（TEE）是监测室壁运动异常高风险患者的有效手段，尤其是行重大手术的患者。在监测心肌缺血时，TEE比ECG更敏感。然而，目前尚未有证据显示TEE监测能够降低围术期严重心血管不良事件。在超声工程师及TEE专家均在场的情况下，围术期TEE的紧急使用适用于不明原因的、持续性的或威胁生命的循环紊乱。TEE监测能够鉴别低血容量、左室和（或）右室功能异常、心包积液及心包压塞、瓣膜狭窄或反流、肺动脉栓塞及左室流出道梗阻。
心肌缺血的治疗治疗心动过速 全身麻醉术中由疼痛或麻醉深度不够导致的心动过速（心率超过次／分）的治疗方案包括，单次静脉注射麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物）及给予吸入麻醉药物。若已置入硬膜外导管，可单次追加局麻药来加深麻醉。如果上述措施无法有效降低心率可考虑静脉注射β受体阻滞剂（例如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）。
治疗高血压 由疼痛或麻醉深度不够导致的高血压治疗方案包括，单次经静脉给予麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物），给予吸入麻醉药物及硬膜外追加局麻药物。酌情使用β受体阻滞剂（例如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）或舒血管药物（例如拉贝洛尔、尼卡地平及硝酸甘油）。高血压患者术中出现持续性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油[10μg/min～μg/min或0.1μg/(kg?min)～4μg/(kg?min)]调控血压。硝酸甘油扩张心外膜内的冠状动脉，扩张外周静脉从而降低左室前负荷，但需要权衡硝酸甘油导致的低血压及剂量依赖性的心动过速所带来的风险。麻醉药物及硝酸甘油扩张血管可导致低血压甚至加重心肌缺血。协同应用去氧肾上腺素[10μg/min～μg/min或0.1μg/(kg?min)～2μg/(kg?min)]可有效维持血压。
治疗低血压（动脉压＜75mmHg或舒张压＜65mmHg）如果低血压持续发生，可持续输注去氧肾上腺素、外周血管收缩药血管加压素及去甲肾上腺素可有效治疗血管麻痹。强心治疗是左/右室功能不全时低血压有效的治疗方法，常用的药物为肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。
维持血液携带氧的能力 给予足够的氧供以维持血红蛋白氧饱和度≥95%。为了维持氧携带能力，在稳定性心肌缺血患者血红蛋白含量≤8g/dL时（或者近期发生心肌梗死、不稳定型心绞痛的患者血红蛋白含量≤9g/dL），考虑输注红细胞，尤其对于存在持续性输血、低血容量、心肌及其他器官缺血的情况。
防治低体温 液体加温后输注、保温毯及空气加温设备可用于预防患者低体温。
麻醉管理麻醉前用药若患者处于监护下，可在全麻诱导前30～60分钟或全麻诱导期间给予咪达唑仑1～4mg以缓解焦虑。由于咪达唑仑可引起血压和心输出量的轻微下降，在血容量不足的患者和老年患者中要减量或者避免使用。可以对监护状态下的患者给予小剂量的阿片类药物如芬太尼25～50μg治疗术前疼痛，同时注意避免呼吸抑制。
麻醉方式的选择对于胸部或腹部行大切口手术的缺血性心脏病患者，我们建议采用椎管内麻醉技术联合或替代全身麻醉，以便为患者提供术后镇痛。采用椎管内麻醉和其他区域麻醉技术联合或替代全身麻醉，可以通过改善术后镇痛和阻断心脏交感神经纤维以减轻应激诱发的心率增快。
局麻监护、强化麻醉应避免由于疼痛和／或焦虑引起的心动过速和高血压，因为这些血流动力学改变可增加心肌氧耗和（或）减少心肌氧供。可施用小剂量的短效药物（例如咪达唑仑、阿片类药物、丙泊酚或右美托咪定）以提供镇痛、抗焦虑和（或）镇静作用。此外，应注意连续监测，防止低血压、呼吸抑制及其所致的低氧血症的发生。
椎管内麻醉适用于没有接受抗血小板和抗凝药物并且同意实施椎管内麻醉的患者。其麻醉目标是术中维持足够的麻醉效果、术后提供足够的镇痛而不引起低血压，避免危害心肌氧供需平。
全身麻醉——诱导目标 无意识、减轻插管和手术刺激所致的血流动力学改变，同时避免血流动力学改变所致心肌氧供需失衡。
气管插管选用的药物 应选择速效、短效药物如依托咪酯0.3mg/kg或缓慢给予小剂量丙泊酚约1mg/kg，复合小剂量的阿片类药物如芬太尼1～2μg/kg或利多卡因50～mg以减轻喉镜检查和插管时的交感神经反应。此外，应用肌肉松弛药物以助于喉镜置入。
全身麻醉——维持吸入性麻醉药可能具有心脏保护作用，但对非心脏手术患者其临床效应尚不确定。在大多数患者中，通常可选择以挥发性麻醉药为主，复合阿片类药物和（或）其他麻醉药物以达到取长补短的最佳麻醉效果。
全身麻醉——苏醒可刺激交感神经，引起心动过速和高血压，导致心肌缺血。因此在全麻苏醒之前应优化镇痛；在苏醒和拔管过程中适时、适量地应用β受体阻滞剂、血管舒张剂，维持患者血压平稳。
心律失常的治疗室性早搏及心动过速 频发室性早搏及心动过速应查明原因，如电解质异常、低血压、心肌缺血等，立即给予纠正，同时给予利多卡因；无效时可考虑应用适量β受体阻滞剂，必要时可行电复律。
室颤 需要立即进行心脏电除颤及心肺复苏。纠正水、电解质失衡；如果复发，需使用抗心律失常药，可立即给予胺碘酮mg（或2.5mg/kg），以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍无效可于10~15分钟后重复追加胺碘酮mg（或2.5mg/kg）。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6小时以内以0.5～1mg/min速度给药，可维持12小时。
血糖控制理想的血糖控制范围为6.0mmol/L～10mmol/L，低于4.0mmol/L为低血糖。应该控制缺血性心脏病患者围术期血糖≤10mmol/L，然而严格控制血糖（4.5～6.0mmol/L）与更多的低血糖事件和更高的死亡率相关。
术后管理缺血监测大多数非心脏手术患者的心血管事件发生在术后。缺血性心脏病患者高危手术后，建议加强监测，持续监测心电图及血压，及时发现并处理心肌缺血、心律失常和低血压，防止心肌梗死等严重并发症。
疼痛管理围术期有效的疼痛管理可消除应激及其相关不良的血流动力学波动以及高血糖状态。没有手术禁忌证的合作患者，进行大的腹部手术或胸部手术，推荐选用硬膜外麻醉进行超前镇痛，或者蛛网膜下腔使用长效的阿片类药物（如吗啡或氢化吗啡）提供12～24小时的术后镇痛。
医师简介
徐军美教授
医院
副院长、麻醉教研室主任
《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识》
（识别下方
转载请注明：http://www.aliggmm.com/sszl/9344.html
